郑华光，李昊，王拥军. 美国心脏学会/美国卒中学会卒中一级预防指南：十年磨一剑[J]. 中国卒中杂志，2024， 19（12）：1372-1375.
ZHENG H G，LI H，WANG Y J. The 2024 guideline for the primary prevention of stroke：ten years of hard and persistent effort[J]. Chinese Journal of Stroke，2024， 19（12）：1372-1375.
卒中的一级预防是指预防卒中的发病，一级预防人群包括既往没有明确心脑血管疾病，或者有明确的心血管疾病但是没有卒中或TIA的人群。2024年12月，AHA/ASA发布了新一版卒中一级预防指南（以下简称2024指南），对其在2014年发表的卒中一级预防指南进行了更新。
十年磨一剑，新指南强调在卒中的一级预防实践中，应该关注宏观社会因素、整体评估和控制危险因素、强调全面预防（包括非动脉粥样硬化性卒中）、重视特殊人群和特殊危险因素。同时，2024指南认为，高水平的循证医学证据，如抗血小板预防卒中发病等方面的证据尚不能满足临床实践的需求，并指出了卒中一级预防的未来研究方向。卒中的一级预防应该兼顾标准与精准，在传统循证医学的基础上充分利用真实世界证据和随机对照试验模拟研究，并善于利用多组学、大数据和人工智能等新的医学技术和方法。卒中的一级预防，虽任重道远，但未来可期。卒中的一级预防应该着眼于宏观社会因素。基因、生物学和社会学因素均影响卒中的风险，其中，社会健康决定因素（SDOH）是非医疗因素，包括教育、经济稳定性、健康服务可及性、健康文化、食品安全、居住安全、住宅邻居、种族歧视以及其他因素。SDOH与卒中危险因素、健康筛查和管理危险因素以及健康生活方式相关，因此与卒中的一级预防直接相关。应该通过健康教育纠正居民原有的错误理念，从而提高健康素养，形成健康生活方式和接受有效药物治疗。此外，在宏观层面，通过控制空气污染、提供新鲜和健康的食物、提倡绿色交通以及加强健康教育（包括新媒体）等措施来建设健康城市，有利于控制和降低危险因素，从而促进卒中预防。卒中的一级预防应该整体评估和控制危险因素。卒中的危险因素根据先天获得性和后天获得性分为可改变和不可改变的危险因素；依据相关性强弱分为很可能和可能的危险因素。心血管健康（CVH）或生命8要素是一种包括生活方式、健康行为和健康因素在内的综合性工具，可用于危险因素的整体评估。CVH的8项内容分别为健康饮食、身体活动充分、健康体重、健康睡眠、远离烟草以及健康的血脂、血糖和血压水平。大量的流行病学研究提示，CVH与心脑血管疾病相关，其重要意义在于指导实践健康行为，获得和促进健康。CVH和心理健康因素与SDOH具有一定的相关性。卒中的一级预防应该对卒中风险进行全面预防，包括对动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性卒中的预防。对于无症状性颅内动脉狭窄（ACS），不推荐常规筛查，但针对高危人群筛查ACS可能是有益的。他汀类药物治疗对ACS可能是有益的，但颈动脉内膜切除或颈动脉支架置入治疗否优于内科治疗，目前还存在争议，推荐多学科团队来决定ACS的诊治方案。颈动脉超声发现颈动脉管腔狭窄程度增加≥2个级别，同侧卒中发病风险增高；磁共振管壁成像显示的斑块病理学特征也有助于判断卒中风险，例如，斑块内出血增加同侧卒中风险。上述风险评估有利于治疗决策的制定。对于无症状性脑小血管病患者，包括静止性脑梗死（SCIs）患者，筛查血管危险因素是合理的。当未达到他汀类药物应用指征时（年龄20～79岁，LDL-C＞4.9 mmol/L；或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥20%；或7.5%≤10年动脉粥样硬化性心血管病风险＜20%，同时伴有1个血管危险因素），应用低剂量他汀类药物是合理的。对于成人SCIs，尚缺乏抗血小板治疗降低未来卒中风险的证据。确定SCIs的病因分型，可能帮助评估卒中的发病风险，从而辅助抗栓治疗决策。偏头痛，特别是合并视觉先兆的偏头痛，与卵圆孔未闭（PFO）相关。PFO的大小、右向左分流量、是否合并房间隔瘤等因素均与卒中的发生风险相关。PFO封堵术能减轻部分患者（两类偏头痛预防性药物疗效不佳或存在明显右向左分流）偏头痛的发作，但能否降低卒中的发病风险，目前尚无定论。卒中的一级预防应该关注特殊人群和特殊危险因素。基因卒中综合征患者是一类特殊人群：对于伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病患者，应该戒烟、控制高血压和其他血管危险因素，以降低卒中风险；对于遗传性出血性毛细血管扩张症患者，应该筛查肺动静脉畸形，并考虑多学科会诊管理卒中风险；目前酶替代治疗Fabry病的有效性尚未确定。炎症、自身免疫病、恶性肿瘤和感染也可增加卒中风险。对于近期心肌梗死患者，在强化他汀类药物治疗的基础上增加小剂量秋水仙碱，可能降低卒中风险；对于类风湿性关节炎患者，应用他汀类药物也可能降低卒中的发病风险；对于没有卒中病史的系统性红斑狼疮患者，如果抗磷脂抗体为高危险水平，应用低剂量阿司匹林预防卒中可能是有益的；在抗心磷脂抗体综合征和静脉栓塞患者中，口服华法林（目标INR 2～3）或口服抗凝剂预防栓塞事件（包括卒中）的效果优于阿司匹林。恶性肿瘤增加卒中风险的机制包括获得性高凝状态、肿瘤直接压迫或侵袭、非细菌性心内膜炎、化疗或放疗相关损伤等，目前低剂量阿司匹林预防肿瘤相关卒中的证据尚不充分。对于妊娠或产后早期（≤6周）合并严重高血压的患者，应该迅速将血压降至＜160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以降低颅内出血的风险；对于妊娠高血压综合征患者，应控制血压＜140/90 mmHg，以减少妊娠相关卒中；对于妊娠不良结局（包括妊娠期高血压疾病、早产、妊娠糖尿病和胎盘早剥等）患者，筛查并管理血管危险因素有利于降低卒中的发病风险。在卵巢功能早衰（＜40岁）和早期（＜45岁）绝经女性人群中，卒中的发病风险增加，推荐对上述人群进行血管危险因素的评估和管理，从而降低卒中风险。在年龄≥60岁、绝经≥10年或心脑血管疾病风险增加的人群中，口服含有雌激素药物的激素替代治疗可增加卒中风险，因此需要权衡获益和风险，并谨慎决策是否进行激素替代治疗。在下列人群中，尚未证实阿司匹林在卒中一级预防中的有效性：中等心脑血管疾病风险人群或糖尿病并且没有卒中史的患者；年龄＞70岁，具有至少1项心脑血管疾病危险因素人群；慢性肾脏病患者。新近研究显示，阿司匹林可减少代谢失衡性脂肪性非硬化性肝病的病理改变，但尚需要更多高水平的循证医学证据进一步证实。经过十年的磨砺，2024指南对相关证据进行了全面总结和系统梳理，依据证据级别进行科学推荐。由于实践中仍然存在具体问题和证据相对不足，2024指南也指出了未来的研究方向，这对临床实践和研究具有非常重要的指导意义。在卒中的一级预防实践中，应该理论与实践相结合，对标指南推荐意见，结合实践对象的个体差异和价值偏好，同时结合最新研究进展，做出合理决策；在评价临床结局时，要考虑患者报告结局，这是以患者为中心的医疗模式的潜在要求。声明：本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
