IS病因分类与CMR检查的必要性
来源 | 疾病 |
二尖瓣 | 机械性瓣膜病伴脱垂，二尖瓣环状钙化 |
主动脉瓣 | 主动脉瓣狭窄，非狭窄性动脉斑块 |
左心房 | 左房间隔囊袋，心房心肌病 |
左心室 | 局部室壁运动异常，心肌病（肥厚型心肌病、 左室心肌致密化不全、Takotsubo心肌病、限制性心肌病），心内膜心肌纤维化（心内膜炎） |
右心室 | 致心律失常性右室心肌病 |
颈动脉 | 非狭窄性动脉斑块 |
CMR成像技术的应用价值
CMR现被广泛运用于评估心室的结构和功能、心肌组织特征、心肌灌注、冠状动脉微血管功能等。与其他心脏成像相比，CMR组织特征成像可达到心肌病理影像化。心脏注入对比剂后获得首过灌注及LGE图像，可观察心肌微循环以及有无不可逆性心肌损伤。心脏电影序列结合LGE是最常用的CMR检查手段，两者结合能对多种心肌疾病进行诊断和鉴别，结合心肌mapping定量技术可判断细微的组织结构改变。
CMR识别ESUS可能的栓子来源及临床指导
1 在隐匿性心肌病相关ESUS中的应用
隐匿性心肌病是指超声心动图难以发现或易于漏诊的一类心肌病。TOAST分型中只强调了DCM是一种可能的卒中原因，但最新研究发现，HCM、Takotsubo心肌病、心肌淀粉样变性、心肌致密化不全、ARVC、限制性心肌病（RCM）等心肌病也与IS相关。HCM是一种以左心室心肌肥厚为特征的遗传性心肌病，其中血栓栓塞（包括IS和体循环栓塞）是其死亡的主要原因之一，HCM无论是否合并AF均可继发IS。LVNC典型组织学表现为异常增粗的肌小梁和深陷的隐窝，其常见的临床特征是左心功能不全和心室内血栓形成，导致IS发生，LVNC患者发生血栓栓塞的风险与DCM患者相似。Takotsubo心肌病又称为应激综合征，特征是短暂的左心室局部收缩功能障碍，该病因心功能降低、心尖球形样改变，易导致心尖部血栓形成。心肌淀粉样变性由淀粉样蛋白沉积引起AF、心房血液淤积、心内膜功能受损等病理改变，进而导致心室内血栓形成。此外，RCM、ARVC会不同程度增加AF发生率，从而导致IS，其中RCM继发AF的发生率最高，约为51.5%。
综上所述，这些隐匿性心肌病是ESUS的潜在病因。CMR在诊断隐匿性心肌病方面更具有优势，对于ESUS患者，即便超声心动图检查阴性，我们也推荐进一步进行CMR检查排除隐匿性心肌病的可能。
2 在心房结构和功能异常相关ESUS中的应用
近年来，ESUS与心房心肌病（ACM）的相关研究逐渐增加。ACM是指“影响心房的结构、构建、收缩或电生理变化，并有可能产生临床相关症状”。ACM可能是IS一个重要且被低估的因素。越来越多的研究表明，ACM可能在血栓形成和ESUS中发挥着重要作用。
心房纤维化被认为是ACM的一个显著特征。心房纤维化与房性心动过速或窦房结功能障碍相关，提示患者发生心源性卒中的风险显著增加。CMR-LGE被认为是评估心房纤维化和梗死组织的标准影像技术可以显示TTE难以发现的心房纤维化。以CMR量化的心房纤维化12%为截断值，高于截断值，IS风险显著增加。这也提示未来的临床研究可尝试将这些CMR影像作为抗凝治疗的预后判读标志物。
3 在心内膜炎相关ESUS中的应用
心内膜炎常累及心内膜、瓣叶和腱索，易导致心源性卒中。IE患者发生IS的主要机制可能涉及以下几个方面：①赘生物脱落引起脑动脉栓塞，导致脑组织缺血、坏死；②炎症因子促进动脉粥样硬化、斑块破裂及血栓事件的发生发展；③IE患者相关心脏瓣膜手术增加IS风险。IE并发IS患者的治疗与常规IS患者治疗方案明显不同。因此，正确诊断IE对于制定正确的治疗方案意义重大。
TTE是疑似IE的首选影像检查方式，但因其特征性不高，致漏诊率高。CMR具有独特的影像表征，可以准确识别IE的存在、数量和大小，还可以检测IE并发的瓣膜反流或狭窄、心室功能障碍、赘生物的位置和大小、脓肿及假性动脉瘤等病变。LGE-MRI心内膜下强化，代表心血管结构内皮的炎症，有助于IE的诊断和治疗计划。此外，CMR-LGE还能显示心内膜下和心肌炎症浸润程度。在一些特殊类型心内膜炎患者，CMR起着不可替代的作用，如Löffler’s心内膜炎，CMR可准确地检测嗜酸性粒细胞介导的心脏损伤的所有阶段，可确诊和评估Löffler’s心内膜炎患者心脏受累程度并评估类固醇、免疫抑制剂疗效。
4 在IS合并MI患者风险分层和二级预防中的作用
心血管疾病患者卒中发生率更高，心脑联合影像有助于提高IS合并MI患者的风险分层和二级预防。有MI病史的IS患者发生严重卒中、住院死亡等并发症的风险增加，需要研究这部分患者发病的潜在机制以改进和调整卒中治疗策略。
除此之外，CMR的应用有助于临床未被认知MI（UMI）的发现和识别。UMI指疾病发生时无临床症状或体征，但通过相关检查（心电图、超声心动图及CMR）或在尸检中被确诊为MI，约占所有MI的1/3。UMI与IS及ESUS均具有相关性。对梗死面积较小、非透壁性、心尖部及心功能保留的MI患者来说，心电图和TTE检出率明显低于CMR。CMR有助于发现漏诊的UMI患者，从而改变患者的二级预防方案（建议更高剂量的他汀类药物治疗），从而减少栓塞及死亡事件发生。
5 在卒中-心脏综合征中的应用
推荐检查流程
基于目前CMR在IS患者中的应用与发展，推荐以下检查流程（图1）。
VMI—磁共振血管壁成像；ECG—心电图；TTE—经胸超声心动图；ESUS—来源不明的栓塞性卒中；CMR—心脏磁共振。
图1 应用CMR检查缺血性卒中流程图
总结与展望
CMR作为IS患者TTE检查后的补充手段，不仅有助于明确ESUS可能的病因，包括隐匿性心肌病、心房早期结构异常、心内膜炎等，还有助于IS合并MI患者的风险分层和卒中后神经源性应激性心肌病的识别，因此，推荐CMR作为补充检查手段，从而指导IS患者的病因诊断、风险分层和管理策略。
