黏膜下肌瘤，作为子宫内的一种常见良性肿瘤，其处理方式的选择对于患者的康复至关重要。根据肌瘤是否带有蒂部以及与子宫腔的相对位置，手术策略会有所不同。本文将详细阐述有蒂黏膜下肌瘤和无蒂黏膜下肌瘤的处理方法，以期助力临床。
1、肌瘤脱出情况：当肌瘤主体位于颈管内或阴道内，蒂部仍连接于子宫腔或颈管内时，这是宫腔镜手术初学者的理想练习案例。手术时，不应猛然拧转去除肌瘤，而应先用双钩钳夹住肌瘤并向外牵拉。同时，将7mm电切镜插入子宫腔，以平行于正常子宫壁的方向切断蒂部。若定位困难，可轻微活动双钩钳使蒂部移动，便于与正常组织区分。此过程中，正常组织因肌瘤牵拉会突向宫腔，减少了误伤风险。切除后，断面通常会自动回缩，无需额外切除。
图1B 肌瘤近观
图1C 微型剪剪切肌瘤根蒂部
图1D 肌瘤切除后
这类手术难度较高，要求术者熟练掌握有蒂肌瘤的切除技术。肌瘤可发生于子宫腔或宫颈管内，尤其是宫颈管内肌瘤，因管壁薄，易穿孔，手术难度最大。
1、突出度20%-50%：为完全切除，需增加肌瘤突出度。在超声监控下，用7mm环形电极沿肌瘤底部被膜切开，利用镜体前端压迫肌瘤并钝性剥离，同时利用高频电刺激和宫腔内压变化促使肌瘤突出。形成有蒂化后，按有蒂肌瘤方法切除。若无法用钳子扭转，则需再次使用电极或9mm电切镜细化肌瘤核，直至能钳转并拉出切除。注意避免粗暴牵拉导致子宫穿孔，术前可考虑使用海藻棒软化宫颈（图2、图3）。
图2C 完整剔除肌瘤后
图3B 环状电极部分切除子宫黏膜下肌瘤
图3C 切除肌瘤后根蒂部
2、突出度<20%：完全切除困难，需将无蒂肌瘤视为肌内肌瘤处理。切除开始后，肌瘤可能自然向腔内突出，有时能完全切除。若不能，则用9mm电切镜切除已突出部分及肌层内残留至少5mm的肌瘤。术后2-3个月复查，必要时采用二段手术法，即再次宫腔镜手术完全切除新突出的肌瘤。
最后的总结：处理黏膜下肌瘤时，医生需根据肌瘤的具体类型和位置，灵活选择合适的手术策略。对于有蒂肌瘤，无论是脱出还是未脱出情况，都应谨慎操作，避免误伤正常组织。而对于无蒂肌瘤，尤其是宫颈管内肌瘤，手术难度较高，要求医生具备高度的技术熟练度和丰富的临床经验。通过精确的操作和细致的术后管理，可以最大限度地确保手术的成功和患者的安全。
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