陷入性黏膜下肌瘤的手术治疗要点都在这了！

文摘 2024-12-06 18:34 北京

近日，科室来了一位陷入性黏膜下肌瘤的患者，该病作为子宫肌瘤中的特殊类型，其手术治疗历来颇具挑战性。肌瘤深藏于黏膜之下，加之可能缺乏明显蒂部或蒂部较宽广，无疑增加了手术切除的难度。今天我们来全面学习陷入性黏膜下肌瘤的手术治疗策略，让我们共同进步，持续提升。

接受促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）预处理的无蒂性黏膜下肌瘤，其肌肉组织变得脆软，可能导致切除困难。但在超声波的严密监视下，仍有成功完全切除的案例。手术前夜，宫颈放置海藻棒可使宫颈软化扩张，便于电切镜进出。林氏发现，电切镜的放入和取出会引起宫内压变化，增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使壁间肌瘤向宫腔内突出，变为黏膜下肌瘤，从而可能切除，此现象被称为“水按摩”（Hamou提出）或肌瘤的“反跳现象”（林氏提出）。术中，高频电刺激和卵圆钳抓取均可促进肌瘤向宫腔突出，并使肌瘤切除处的子宫肌壁增厚，利于手术。

对于体积小的黏膜下肌瘤，使用环形电极、汽化电极切除较为容易。体积大者（直径3cm以上）需B超和/或腹腔镜监护，先明确肌瘤与周围肌壁的解剖关系，找到肌瘤蒂部，电凝大血管和瘤蒂血管以减少出血，再分次片状切割瘤体，最后切断瘤蒂或完全切除肌瘤。术中采用单极混合电流可避免出血，但易导致组织碎屑与电切环粘着，因此更多使用单纯切割电流。切割时，电切环置于瘤体后方，退回时切割组织，此法最适合位于子宫腔中央的肌瘤。切除时需避免损伤周围内膜，若有出血可电凝或使用宫缩剂止血。

肌瘤碎片的取出方法有：随电切环退出、夹在电切环和内鞘间带出、与镜体一起退出、使用卵圆钳或肌瘤钳挟出、钝刮匙刮出、吸引管吸出等。有时肌瘤无法取出，会留在子宫内逐渐退行性变或在术后月经来潮时排出。

切割电流功率需从低开始，逐渐上调至电切环滑动无阻力为止，以减少电切环折断。只有视野清晰时才可启动电流。切除肌壁内部分时，需识别肌瘤及其包膜的界面，根据瘤体内纤维组织与周围子宫肌壁组织的不同，掌握切割深度。

Nd：YAG激光、氩或KTP-532激光也可用于切除有蒂或宽蒂黏膜下肌瘤，或破坏残留的瘤体部分，使其坏死吸收。对于肌壁间肌瘤，可用双极电凝针多次戳进肌瘤，引起凝固坏死。

近年来，汽化电极被用于汽化黏膜下肌瘤，可缩短手术过程，减少肌瘤碎屑、术中出血和灌流液吸收，降低手术风险。手术开始时用环形电极切取楔形组织送病理检查，然后用汽化电极提高功率汽化肌瘤以缩小体积。为得到可供病理学检查的部分肌瘤组织，不能将肌瘤完全汽化。Acc环和棒状汽化电极可用于切除宽蒂黏膜下肌瘤和大肌瘤。无生育要求的妇女可同时去除子宫内膜。电极被焦痂或组织碎屑包裹时，可用电凝电流清除。高功率汽化电流可减少出血和组织碎屑，降低过量灌流液进入血液循环的风险，增加手术安全度。但需注意，高电流长时间加压于一点可引起子宫穿孔，应由有经验的医师使用，并保留部分肌瘤组织送病理学检查。

最后总结一下：陷入性黏膜下肌瘤的手术治疗方法多样，且随着医疗技术的不断进步，手术安全性、有效性和患者满意度均得到了显著提升。然而，手术治疗仍需根据患者的具体情况，如肌瘤大小、位置、蒂部宽度以及患者的生育需求等，综合考虑选择合适的手术方式和器械。同时，术后还需密切随访，及时发现并处理可能的并发症，以确保患者的康复和生活质量。

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