[临床指南]正畸粘接技术成功的关键

2024-12-20 22:15   湖北  
托槽与其他正畸附件的粘接是整个正畸治疗过程中最重要的环节之一。粘接技术的应用对正畸学产生了巨大的影响。直接粘接技术的发展也带动了一些新技术的出现,如舌侧正畸。
追求托槽或隐形附件的低脱落率应该是一个高度优先的正畸目标,因为重新粘接托槽或附件要耗费大量的成本,而反复重新粘接也会增加附件周围牙体组织脱矿的易感性。因此,对更高的粘接强度、更好的粘接剂、更简单的程序以及在唾液中可以粘接的材料的寻求一直在不断进行。然而,大多数粘接的失败是因为粘接操作不当,而不是粘接树脂、粘接强度或者是托槽质量的问题。


正畸粘接材料的选择
正畸粘接材料分为复合树脂类粘接系统和玻璃离子粘接系统两大类。
一、复合树脂型粘接系统
  • 由①预处理剂(primer)和②光固化树脂(ortho glue)两部分组成,使用时需保证严格隔湿。根据预处理剂的不同分类市面上有全酸蚀和自酸蚀粘接系统(3M Transbond XT)。
  • 光固化树脂粘接剂的粘接强度约为12~20MPa
①预处理液:分为传统全酸蚀预处理液、改良亲水性预处理液、自酸蚀预处理液。
  • 全酸蚀处理液:为疏水性单体处理液,对隔湿要求高。酸蚀暴露釉小柱后,处理液中的单体渗透到暴露的釉小柱,酸蚀的深度和底液渗透的深度是相同的。全酸蚀粘接系统为牙釉质粘接的金标准。37%磷酸酸蚀后,唾液的污染将影响其聚合。因此避免唾液的污染粘接的成功起到至关重要的作用
  • 下图为3M磷酸酸蚀剂和Unitek Transbond XT Primer。
  • 亲水性处理液:在粘接过程中釉质上水和唾液污的染降低了复合树脂粘接强度。为了在潮湿环境下减少粘接失败率,使用亲水性的底液已作为一个潜在的解决方案。比如在有血液污染风险的情况下,在第二磨牙、萌出不全的牙齿和阻生尖牙上粘接(下图为3M Transbond MIP Primer亲水性处理液)。
  • 自酸蚀处理液: 自酸蚀粘接全口托槽可以节省临床操作时间。将酸蚀和涂底液融合为一步可以提高临床医生和患者的成本效益,但是临床粘接失败率没有显著增加。

  • 这个粘接系统独特的特征是它们把酸蚀和粘接结合成一个单一的酸性底涂剂且同时酸蚀牙釉质和牙本质,所以不需要单独酸蚀釉质且不需要冲洗和吹干。自酸蚀底液的活性成分是甲基丙烯酸磷酸酯,从羟基磷灰石中溶解出钙,溶解出的钙没有被冲洗掉,而是形成了一个复合物,且当底液聚合时辅助形成网状结构。酸蚀和单体渗透到暴露的釉小柱是同步的,酸蚀的深度和底液渗透的深度是相同的(下图为3MTransbondPlus Primer自酸蚀处理液)。

②复合树脂粘接剂

  • 根据是否具有温变效应可分为白胶(无温变)、绿胶(低温为绿色,体温为白色)、蓝胶(低温为蓝色,体温为白色)、粉胶(3M Transbond Plus)等。还有一些粘接剂加入了抗菌、释氟等活性成分,可以防止牙面脱矿,促进再矿化。
  • 下图为3M Transbond Plus光固化变色粘接剂,可持续释放氟离子。
二、玻璃离子粘接系统
①玻璃离子和光固化玻璃离子水门汀:是粘接带环的首选材料。它们比磷酸锌、聚羧酸锌水门汀粘接更好,釉质和金属的粘接强度更高且在治疗结束后脱矿更少。
②树脂加强型玻璃离子:是由玻璃离子、酸性物质、引发剂和树脂有机单体等组成,兼备了玻璃离子和复合树脂的优点,提高了其对酸性及潮湿环境的抵抗力,并且有研究发现酸蚀及表面适当湿润后其粘接强度会明显增高。  树脂增强型玻璃离子组的粘接强度约为8~10MPa
Tips:聚丙烯酸的预处理可促进玻璃离子与牙釉质之间的化学粘接,因此聚丙烯酸预处理应在玻璃离子粘接托槽之前进行。当粘接强度是选择粘接剂的主要标准时,建议使用复合树脂。对于有风险的正畸患者则建议限制玻璃离子水门汀的使用以提供预防措施和恢复潜在的早期(亚临床)釉质脱矿。
正畸托槽粘接的临床步骤
1. 清洁牙面:一个理想的粘接表面应无杂物,用浮石清洁牙齿可去除通常覆盖了所有牙齿的菌斑生物膜。必须注意避免因此造成的萌出不全牙齿的牙龈损伤及出血。
2. 釉质酸蚀:最常使用37%磷酸处理牙釉质15~30s,并用水汽加压冲洗后隔湿干燥。尽量避免唾液及血液污染酸蚀后的牙面,否则会降低釉质粘接强度。如果用自酸蚀预处理液则无需用磷酸酸蚀处理。
3. 涂布处理液:在牙齿被完全干燥并变白垩色后,涂一薄层的处理液。以轻柔的气流吹1~2秒,使涂层变薄。处理液的单独固化并不是必须的。当出现唾液污染时不需要重涂粘接层,但是该区域在托槽安放前需重新干燥。
4. 粘接托槽并去除多余树脂粘接剂:在所有需要粘接的牙齿涂上处理液后,操作者应当立即进行附件放置。具体步骤为:托槽底板放置树脂粘接剂、转移托槽到牙面、定位调整、紧压托槽、去除多余粘接剂。
5. 光固化:放置光源于尽可能离托槽近的正确位置、并调整好角度光固化10~20s。很多厂家建议从近中到远中固化金属托槽,磨牙颊面管从近远中或合方。

正畸粘接技术成功的小技巧TIPS
托槽与其他正畸附件的粘接是整个治疗过程中最重要的环节之一。虽然操作简单,但出错率高,易导致附件过早脱落。而反复重新粘接会增加附件周围牙体组织脱矿的易感性。成功的粘接对粘接技术底层逻辑的掌握,即清洁粘接表面、良好的润湿性、完美的贴合、使用最大粘接强度和足够的固化(聚合)
Q: 酸蚀应该覆盖整个颊侧釉质还是只是稍大于托槽底板那一小部分?
尽管越来越多的实验研究怀疑釉质白斑是由超出托槽底板区域的过度酸蚀造成的,但超过25年的临床经验表明酸蚀超过托槽底板面积是无害的(尤其是常规使用氟化物时)。
Q: 最佳的酸蚀时间是?年轻恒牙和老年人牙齿不一样吗?
研究和临床经验表明15~30秒可足够酸蚀大部分的年轻恒牙。然而,不同的患者,同一患者的不同牙齿之间以及同一牙齿不同位置之间釉质的溶解度存在着巨大的个体差异。传统的37%磷酸酸蚀的一个好处是它趋向于中和个体间以及牙齿间的差异。因此,足够时间的磷酸酸蚀能够补偿这些釉质耐酸的个体差异。
Q: 最近刚漂白的牙齿能够被安全粘接吗?
一些研究表明漂白对粘接没有副作用,而另一些研究则表明使用35%的过氧化氢漂白24小时后粘接,托槽粘接力显著下降。而漂白治疗7天后对粘接力没有显著影响。因此,建议将近期漂白牙齿的粘接过程推迟1~4周。
Q: 乳牙的酸蚀粘接怎样达到最大强度?
一种推荐的酸蚀乳牙的方式是先用50μm的氧化铝喷砂3秒以去除最外层的光滑釉质层,或用金刚砂车针稍微打磨抛光处理预粘接的牙面。乳牙牙釉质的酸蚀时间建议不低于30秒
Q: 酸蚀去除了多少釉质,会对牙体组织产生不可逆的损伤吗?
常规酸蚀去除了3~10μm的釉质表层。另外,有25μm厚的釉质表层出现了轻微的组织学改变,形成了必需的机械锁结。但正常颊侧釉质存在磨耗,并以高至每年2 um的速度进行,因此在健康釉质上使用酸蚀剂总体来说是无害的。
Q: 树脂充填体表面如何粘接托槽或附件?
树脂粘接剂与旧的树脂充填物的粘接强度显著低于与牙釉质的粘接强度。但是,对树脂充填物表面进行车针打磨粗化或喷砂粗化处理,然后涂布预处理液,可提高粘接强度。

References:

ORTHODONTICS: CURRENT PRINCIPLES AND TECHNIQUES, SEVENTH EDITION. 2023 by Elsevier, Inc.

CONTEMPORARY ORTHODONTICS,SIXTH EDITIONISBN 2019 by Elsevier, Inc.

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