「SCI」高角型的颅面形态、生长型和病因和干预时机（下）

2024-09-24 07:55 湖南

高角下颌后缩错颌畸形是正畸治疗最复杂的病例类型之一。据统计，高角伴下颌后缩的发病率约为3.5%，安氏II类错颌畸形的患者中，有约50%表现为高角伴下颌后缩。安氏II类磨牙关系的儿童与I类相比，具有更大的高角倾向。这类患者的面部美学和功能问题显著，表现为下颌高度增加、面部轮廓过于凸出以及咀嚼肌力和咬合力较弱。

高角下颌后缩错颌畸型的病因分析

颅颌面、牙槽骨和咬合的表型特征是由遗传因素、表观遗传因素（即基因表达的调控）以及环境因素共同决定的。基因对表型的贡献程度会因其所处的环境而有很大差异。同一基因型在不同环境条件下可以产生不同的表型。表型变异较大的特征往往受基因的直接控制较少，或者随生长发育变化较缓慢。

在时间维度上影响错颌畸形的三个主要环境因素包括不良习惯、异常呼吸和异常咀嚼肌力，其中只有两个因素解释了高角下颌后缩错颌畸形的发展。

一、不良习惯

目前的研究表明不良习惯并非导致高角下颌后缩表型的主要病因。

1、吸吮拇指、咬指甲、吸吮舌头和吐舌是幼儿中最常见的不良习惯，但吸吮手指的普遍性因人群而异，且随着吸吮安抚奶嘴习惯的增加而减少。

2、在乳牙期儿童中，吸吮手指或安抚奶嘴不良习惯与反颌（cross-bites）发生呈正相关。

3、长期的吮吸拇指不良习惯可能与II类上颌前突错颌畸形的发展有关。一项针对7至16岁的持续有吮指习惯儿童的研究结果显示，这些儿童倾向于出现开合（open-bite）、II磨牙和尖牙关系、上切牙前突以及上颌骨变长，但对下颌或腭平面角度没有影响。

4、Buschang等人提出，吮指习惯可以解释部分上颌发育异常的问题，但不适用于解释下颌后缩的高角型错颌畸形，后者主要是由于下颌发育异常引起的。

二、异常呼吸

上呼吸道、中呼吸道和下呼吸道的异常与颅面发育的关联比不良习惯更为紧密，这些变化导致了过度高角倾向下颌后缩的表型。大量研究表明了异常呼吸与高角表型的相关性。异常呼吸被视为高角伴下颌后缩错颌畸形发展的主要环境因素。扁桃体肥大、过敏性鼻炎和腺样体肥大的群体具有相似的颅颌面表型，说明了慢性呼吸道干扰对于表型的影响。

1、Harvold在1981年的经典实验呈现了呼吸方式与颅面形态变化之间的因果关系。与对照组的恒河猴相比，那些鼻道阻塞的恒河猴发展出了更陡峭的下颌平面和更大的下颌角。当去除鼻部阻塞时，恒河猴颅面生长又回到了正常模式。

2、Linder-Aronson是最早报告腺样体肥大口呼吸儿童与正常鼻呼吸儿童之间差异的研究者之一。腺样体肥大的儿童下前面高增加、下颌角和下颌平面角更大、上牙弓狭窄、上切牙唇倾。

3、腺样体切除术后，大多数儿童（约75%）在一年内转为鼻呼吸，五年后下颌平面角、牙弓宽度和切牙倾斜度有自发改善。腺样体切除术会影响下颌生长方向，使其更趋于水平，且与对照组相比，下颌生长更向前。腺样体切除术的时机似乎是决定生长变化的重要因素。

4、睡眠呼吸暂停综合征的患者表现出与腺样体肥大相似的颅颌面表型，如陡峭的咬合平面和下颌平面角，以及前牙开合等。

5、过敏性鼻炎与颅面发育有关、常年过敏性鼻炎导致口呼吸的患儿与其兄弟姐妹相比，表现为腭部高拱，SNB更小，前牙覆盖更大，下面高更长，下颌角和下颌平面角更大。常年患有慢性过敏性鼻炎的6-16岁儿童比正常人表现出更显著的高角倾向，其高角的程度与过敏性鼻炎的严重程度直接相关。

三、咀嚼肌力异常

1. 历史研究上，咀嚼肌力量的减少被认为是导致高角下颌后缩面型的主要原因。

2. 人类学研究显示，生活在原始条件下的人群，由于食用较硬食物，其错颌畸形的发病率远低于食用加工食品的现代人群。精细饮食导致的适应性变化，如下颌平面角和下颌角增大、颌骨变窄等，这与咀嚼肌力的变化密切相关。

3、高角型与咀嚼肌尺寸减小，肌电图活动低和肌肉效率降低直接相关。牙槽骨高度的变化也与咀嚼肌功能下降有关。下颌平面角较大的成年人的咀嚼力明显弱于均角和低角人群。

4. 动物实验表明，软食和硬食喂养的动物在肌肉力量、肌肉形态和颅面生长方面存在差异，软食喂养的动物表现出咀嚼肌结构差异、咬合力降低、颌骨生长差异和骨重塑差异。下颌角的重塑过程与咬肌和翼内肌肉的大小直接相关；切除咬肌和翼肌会导致髁突生长，下颌长度和升支高度的变化。

5、患有肌营养不良症和脊髓性肌萎缩症的患者最明显地证明了肌功能与高角之间的关系。基因的缺陷直接削弱了咀嚼肌，间接产生了严重的高角下颌后缩表型。

6、更重要的是，咀嚼肌的增强会产生与薄弱的肌肉相反的形态变化。接受过治疗的高角患者咀嚼运动显示出比未经治疗的高角患者发生了更显著的真性下颌逆旋，甚至比颏兜垂直牵引治疗的患者更显著。Ingervall和Bitsanis还表明咀嚼肌训练会使咬合力显着增加，并且下颌骨逆旋的幅度大于预期。

下颌旋转是关键

下颌位置（mandibular posture）与气道阻塞、咀嚼肌力量减弱之间的关系紧密，下颌位置的变化为气道阻塞和咀嚼肌力减退产生的高角下颌后缩错颌畸形（hyperdivergent retrognathic phenotype）提供了唯一的逻辑解释。

1、下颌位置与肌功能的关系

Navarro等人的研究发现下颌顺旋（posterior mandibular rotation）与咀嚼肌功能减弱有关，从而提供了咀嚼肌力量与下颌位置之间关系的直接证据。此外，文中还提到了肌肉力量与体态间的间接证据，例如肌肉力量被认为是站姿的一个限制因素，也是帕金森病患者站姿不稳定的主要原因，还与慢性腰痛患者的体态有关。肌肉训练也被广泛用于纠正体态异常。

2、下颌位置与气道的关系

在气道阻塞的患者中下颌和舌头通常处于低位。口呼吸者必须改变下颌位置才能正常呼吸，从三维方向来看，下颌下降比下颌前伸或侧方移位下颌对呼吸道的改善更有效。实验性地阻塞上呼吸道会导致下颌的姿势位下降，并且增加5°的头颈前倾。

3、咀嚼肌和气道对口颌系统影响机制

对于有生长发育潜力的儿童和青少年，习惯性的下颌前伸将引发牙齿、牙槽复合体和下颌的一系列适应性改建（见下图）。

下颌位置的降低会增加下颌平面角，并减少面高前后比。
随着时间的推移，下颌位置的降低会导致前部面高增加和前牙的过度萌出。若伴有吐舌习惯可能会导致前牙开合。
下颌切牙代偿性倾斜来适应下颌位置的下移。下前牙舌倾和过度萌出会导致颏部及正中联合形态的变化和拥挤程度的增加。
下颌位置和舌位的降低会导致上牙弓狭窄，伴反合发生的可能。
下颌位置的降低会导致髁突向后上方生长改建及下颌生长改建模式的变化，这又会进一步导致下颌角的增大。

4、高角伴下颌后缩的错颌畸形的干预治疗

理论上，治疗性地逆时针旋转下颌可以改善高角伴下颌后缩的错颌畸形。Buschang的研究表明可以对生长发育中的高角下颌后缩错颌畸形的患者进行有意义的颌骨生长改良。通过植入微种植体压低上颌后牙，实现了了平均3.9°的下颌平面逆时针旋转（见下图A）。下颌逆旋使颏部前移2.4 mm，SNB角增加2.1°，面部凸度增加3.2°，下颌角减小2.4°。治疗结果与患者的生长发育有关；下颌生长发育速度更快的患者只需要更少的压低干预就能产生理想的效果（见下图B）。

总结：

高角伴下颌后缩错颌畸形是正畸治疗中最具挑战性的患者群体之一，其复杂性主要源于颌骨发育异常和环境因素的影响。
不良习惯、呼吸障碍和肌肉力量减弱与高角伴下颌后缩错颌畸形的发展密切相关。
咀嚼功能对下颌生长有显著影响，咀嚼肌肉训练能增强咬合力，改良下颌旋转，对改善错颌畸形和口颌系统健康具有积极作用。
下颌位置的变化会导致髁突向后上方生长改建及下颌生长改建模式的变化，不利的高角骨性变化最终归因于下颌顺旋。这强调了早期诊断和干预在正畸治疗中的重要性。
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公众号的第一篇分享文献献给我个人一直很喜欢的一位教授：Peter Buschang。Buschang教授作为德州贝勒牙学院正畸科的主任，是AAO会议的常客，他每次在AAO上的演讲不仅能站在很高的高度讲述正畸学问题，也非常启发听者思考正畸的本质内涵。正畸是一个创造美的职业和一个给人带去健康快乐的职业，我们知道世界再大也大不过你对正畸的热爱。

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