作者｜龚薇
医院｜复旦大学附属浦东医院
病例简介
患者，41 岁，已婚育，1-0-0-1，2000 年剖宫产一女。
因「停经 6 个月」于外院妇科就诊，要求催经，阴道超声提示为晚期妊娠，估计胎儿约孕 28 周。（询问其是否有早孕反应及胎动等情况，当时患者因自我鉴定为由新冠及甲流所致月经失调，故并未在意。）在得知怀孕后，患者要求终止妊娠，故于就诊次日拟转诊至我院计划生育科引产。
患者在来院当日晨起便出现下腹痛，未重视，期间晕厥 1 次，自述持续约 20 分钟，待家属赶到家中后送其至我院急诊就诊。
查体：血压 166/99 mmHg，心率 64 次/分，体温 36.8 摄氏度，呼吸 22 次/分。
专科检查：宫底 30 cm，腹围 103 cm，子宫张力高，未闻及胎心，全腹压痛，宫口未开，颈管未容受。
床边超声提示：胎死宫内，胎盘早剥。
实验室检查提示凝血全套中 PT、APTT 等均延长，纤维蛋白原小于 1，血常规提示：HGB 80 g/L，尿常规提示：尿蛋白 4+。
根据超声结合末次月经推算孕周为孕 31+5 周，考虑妊娠合并子宫瘢痕、重度子痫前期合并重型胎盘早剥、胎死宫内、DIC。
估计患者短时间内无法经阴道分娩，故立即联系输血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等纠正 DIC，同时联系手术室行紧急剖宫产术。
术中取出一死女婴，体重 1580 g，血性羊水，宫腔内陈旧性积血块约 1000 g，子宫胎盘卒中，胎盘剥离面积约占整个胎盘的 4/5。
经积极救治后，患者于术后 7 天康复出院。
估计该患者及家属在来我院之前万万没想到本来只是想做个引产，结果却住进了 ICU，虽然可怜的宝宝草草地结束了小小的生命，但至少产妇的命算是保住了。
这是个惨痛的教训，让我们有必要再来复习一下「胎盘早剥」的相关知识。
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什么是胎盘早剥
「胎盘早剥」是指妊娠 20 周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，属于妊娠晚期严重并发症，发病率约为 1%，病情发展迅速，若不及时处理可危及母儿生命。
胎盘早剥常发生于重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
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常见病因
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血管病变：胎盘早剥常见于妊娠期高血压疾病、肾脏疾病等全身血管病变的孕妇。
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机械性因素：外伤、胎位异常、脐带异常等可导致胎盘早剥。
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子宫静脉压突然升高：孕妇长时间仰卧位时，由于子宫压迫下腔静脉，导致子宫静脉瘀血和压力升高，引发胎盘早剥。
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吸烟：吸烟可导致血管退行性变，增加毛细血管脆性，引发血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早剥。
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胎膜早破：胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎可能与胎盘早剥的发生有关。
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孕妇年龄及产次：高龄孕妇和多次产经的孕妇更容易发生胎盘早剥。
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临床表现
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轻型胎盘早剥
胎盘剥离面通常不超过胎盘的 1/3，多见于分娩期。
主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。
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重型胎盘早剥
以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的 1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。
主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。
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如何治疗？何时终止妊娠？
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初始干预措施
针对胎盘早剥的初始干预措施，以下是一些合理的补充细节和补充内容，以加强处理胎盘早剥的全面性：
1. 持续胎心监护和胎儿评估：胎儿监测对于及早发现低氧血症和酸中毒等胎儿并发症至关重要。除了胎心监护外，可以考虑使用胎儿血气分析或无创性胎儿监测技术，如胎儿心率变异性评估和胎动计数等，以全面评估胎儿状况。
2. 静脉通道建立和液体管理：建立静脉通道是为了应对可能的紧急情况和输液需求。除了晶体溶液的补充，应根据患者的情况和需要，考虑输注血液制品、凝血因子和纤维蛋白原等，以纠正凝血功能障碍和避免出血风险。
3. 血流动力学监测和评估：除了监测血压、心率和尿量等基本生命体征外，还应使用无创性或有创性方法评估中心静脉压力、心输出量和组织灌注等指标，以更全面地了解患者的血流动力学状态。
4. 出血量的评估和监测：除了测量收集的血液量和血液含量的方法，可以考虑使用血红蛋白浓度的监测和血液稀释指标（如血红蛋白浓度变化和血红蛋白质量的计算）来评估失血情况。
5. 采血和实验室检查：除了全血细胞计数、凝血功能和肝生化检查外，还可以考虑采集血浆纤维蛋白原浓度、血小板功能评估、D-二聚体水平和溶血指标等方面的血液样本进行进一步的检查。
6. 麻醉团队和紧急剖宫产准备：对于中度或重度胎盘早剥的患者，应及早通知麻醉团队，并与他们合作制定紧急剖宫产的计划，以便在需要时能够快速执行。
7. 产前药物治疗：对于有生机儿，除了硫酸镁的应用以保护神经外，还应根据孕周和临床情况考虑给予产前皮质类固醇，以促进胎儿肺部成熟，减少呼吸窘迫综合征的风险。
8. 患者保暖和辅助供氧：在处理胎盘早剥的过程中，应确保患者保持适当的体温，以防止低温对母婴的不良影响。必要时，应提供辅助供氧，以维持足够的氧供应。
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临床处理
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母亲状态不稳定但胎儿存活
对于需要快速控制出血或因凝血障碍而需输血治疗的患者，剖宫产是最佳选择。在剖宫产术前和术中进行输血和血制品的补充以纠正低血容量和凝血障碍。
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母亲状态不稳定伴死胎
对于这类情况，最重要的是将母体并发症或死亡风险降至最低。剖宫产可能是更合适的选择，即使存在古典式子宫切开术的风险，因为剖宫产对于死亡胎儿并无益处。在这种情况下，可能需要及时输血和血制品。
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母亲状态稳定但胎儿状态不良
如果胎心监护图形提示胎儿酸血症风险增加（Ⅲ类胎心监护图形），或生物物理评分为 0~4 分，需要迅速分娩，通常选择紧急剖宫产。
对于Ⅱ类胎心监护图形，由于病情可能恶化为 Ⅲ 类图形和胎儿死亡的风险较高，需要密切监测并做好紧急分娩的准备。
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母亲状态稳定但胎儿死亡
如果母亲状态稳定，阴道分娩可能是更合适的选择，因为对于已经死亡的胎儿，剖宫产对其无益处。然而，需要考虑个体情况和宫颈状态等因素，并及时输血和血制品。
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母亲状态稳定且胎儿状态良好
对于胎心监护图形或生物物理评分良好的患者，可以考虑分娩或期待治疗，具体取决于孕龄和胎盘早剥是否已导致自然临产发动。
1）对于妊娠 < 34 周的患者，一般会选择保守治疗，直至胎儿更加成熟。
2）对于妊娠 34+0 周至 36+6 周的患者，根据病情轻重，可能会选择期待治疗或进行紧急分娩。
3）对于妊娠 36 周至足月的患者，一般会推荐分娩。
在处理过程中，需要密切监测患者的情况，进行输血和血制品的补充，以及进行胎儿评估、超声检查和其他必要的检查。此外，还需注意子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）的处理，以预防产后出血。
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后续处理
对于不同的患者，可能需要根据其具体情况进行一些调整。尚无随机试验检验过妊娠并发胎盘早剥患者的处理方案，相关的观察性研究也很少。因此，推荐根据病例系列研究和病例报道、个人经验以及良好的临床感觉制定合适的处理方式。
对于胎盘早剥患者，是选择分娩还是在密切监测下进行期待治疗，最重要的影响因素是孕龄和母胎状况，前者影响新生儿并发症的类型和发生率，后者提示胎盘早剥的严重程度。
足月妊娠和伴有重度胎盘早剥的妊娠通常需要分娩。重度胎盘早剥的特征包括以下 1 项或多项：弥散性血管内凝血、低血容量性休克、需要输血、肾功能衰竭、胎儿状态不良、胎儿生长受限和胎儿死亡。
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产后管理
产后密切监测母亲的生命体征、失血量、尿量、子宫大小和张力，实验室检查结果，确保出血得到控制，凝血障碍逐渐缓解。对于发生休克和弥散性血管内凝血的患者，要注意支持治疗和处理并发症。
这个病例再次警醒我们，胎盘早剥的严重性和危害，若不及时处理可能会危及母婴的生命。对于育龄期女性来说，若无生育需求，要做好避孕措施；若有生育需求，在备孕期间要及早发现怀孕并做好产前检查。孕期出现任何异常症状，尤其是下腹痛、阴道流血以及血压升高等情况，应立即就医寻求帮助。医生在处理胎盘早剥时需要快速而准确地判断病情，及时采取相应的治疗措施，以确保患者的生命安全。
本文审核专家：复旦大学附属浦东医院妇产科 胡花 主任医师
作者：龚薇
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
