肺栓塞属于呼吸、心内和急诊科的急危重症，因而早期诊断十分关键。然而是不是 D-二聚体升高，伴有胸闷、胸痛、咯血及呼吸困难的患者，全都需要常规检查肺动脉 CT 呢？
其实我们在临床中也会看到，即便 D-二聚体升高，做完肺动脉 CTA 后也不一定是肺栓塞；D-二聚体正常，最终却确诊了肺栓塞。那么，究竟什么情况下必须要做肺动脉 CTA，什么情况下可能不需要做？
一般来说，国际上更为推荐简单有效的 Wells 标准并通过计算得分将 PE 概率分为 3 层。Wells 标准包括：
1. 有 DVT 的临床症状（3 分）
2. 其他诊断的可能性低于 PE（3 分）
3. 心率 > 100 次/分（1.5 分）
4. 制动 ≥ 3 日，或者前 4 周内手术史（1.5 分）
5. 既往 DVT/PE（1.5 分)
6. 咯血（1 分）
7. 恶性肿瘤 （1 分）
肺栓塞诊断的概率分为：低 ( < 2 分) 、中等 ( 2 ~ 6 分) 、高 ( > 6 分)。Wells 标准在疑似 PE 的门诊患者中得到最佳验证。国外一项针对住院患者的研究报道，Wells 标准的敏感性和特异性分别为 72% 和 62%；加入 D-二聚体后，敏感性提高至 99%，特异性降低至 11%。但以上这些标准对老年患者或危重症患者可能不那么准确。
对于 PE 概率低的患者，一般使用 PERC（The pulmonary embolism rule out criteria) 来确定是否需查 D-二聚体。旨在识别 PE 临床概率低的患者，这类患者接受不必要检查的风险高于发生 PE 的风险。包括如下：
1. 年龄 < 50 岁；
2. 心率 < 100 次/分；
3. 血氧饱和度 ≥ 95%；
4. 无咯血；
5. 未用雌激素；
6. 无既往 DVT 或 PE；
7. 无单侧腿肿胀；
8. 在过去 4 周内无需要住院的手术 / 创伤史。
▲ 若患者符合所有 8 条 PERC 标准，则无需进一步检测。
▲ 若患者不完全符合 8 条标准，需要通过敏感性 D-二聚体检测进一步检查：
1）D-二聚体水平 < 500 ng/mL(纤维蛋白原当量单位) 时，无需进一步检查；
2）D-二聚体水平 ≥ 500 ng/mL(纤维蛋白原当量单位) 时，应进行诊断性影像学检查，最好用肺动脉CTA（CTPA）。
PERC 仅在 PE 患病率低（< 15%）的临床环境 (通常是急诊科) 中有效。PE 患病率高 (> 15%) 的临床环境中，已证实基于 PERC 方法的预测价值下降很多。因此，PERC 不应该用于 PE 怀疑程度为中等或高度的患者，以及疑似 PE 的住院患者。
PE 怀疑度为中等的大多数患者，应测定敏感性 D-二聚体水平。
D-二聚体水平 < 500 ng/mL(纤维蛋白原当量单位) 时，通常无需进一步检查。然而，对于心肺储备有限的患者 (即，不能良好耐受 PE)，或者 PE 临床概率处于中等范围上段 (如，Wells 评分 4 ~ 6 分) 的患者，可考虑影像学检查。
D-二聚体水平 ≥ 500 ng/mL(纤维蛋白原当量单位) 时，应进行诊断性影像学检查，最好采用肺动脉CTA（CTPA）。
PE 概率高，或者 PE 临床怀疑度低或中等，且 D-二聚体水平升高的患者，大多应做肺动脉CTA（CTPA）。
必须要说明的是，D-二聚体的正常界值受年龄和基础疾病等因素的影响，随着年纪的增加，数值会上升，研究发现根据年龄进行 D-二聚体界值的校正，即年龄 × 10 μg/L，（对于年纪大于 50 岁的患者）能更准确地判断病情，比如，70 岁的患者，D-二聚体水平标准应该是 700 ng/mL，这个公式简单易学，同时，也在 2018 版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中，得到了确认。所以本文上述内容中的 D-二聚体的界值也应参考校正后的标准。
