患者停经 47 天，自测人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，要求弃胎，但小小血常规竟发现了 1 个致命信号。
某天，血常规岗，一个三系减低（白细胞低，轻度贫血，血小板稍低）的病人引起了我的注意，仪器结果如图 1：
三系减低，淋巴细胞比例增高，也没有特别的报警信息（如原始、异常细胞等），难道是再障？由于触发了镜检规则，于是涂片镜检，在等待染色的时候查患者病历如下：
患者，女，29 岁，因「停经 47 天，要求弃胎」于 01-21 入院。平素月经规则，末次月经 12-4。停经 40 余天自测尿 HCG（+），停经后偶有恶心、呕吐等早孕反应。1-20 至我院就诊，查尿 HCG 定性：阳性 (+)，B 超：子宫内可见一个孕囊回声，大小为 16 x 23 x 14 mm，内可见卵黄囊及胚芽，胚芽长度约 2.9 mm，可见原始心管搏动，宫内妊娠，存活（相当于孕 6+ 周大小）。患者无阴道流血，无组织物排出，无下腹痛，无畏寒，发热等不适，要求弃胎入院。
既往史：2014、2021 年 4 月各剖宫产 1 次。否认高血压，糖尿病，肝炎，结核等病史；否认外伤，输血史；暂未发现食物及药物过敏史。
查体：体温：36.3 ℃，脉搏：99 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压：101/60 mmHg。体格检查和妇检无异常。无皮下出血点，浅表淋巴结未及，肿大肝脾肋下未及。
镜下可见白细胞减低，血小板散在可见，结果与仪器结果相符于是发血常规结果如图 2。
次日该患者送检了骨髓涂片，镜下一看，见较多异常早幼粒细胞，大部分细胞外形不规则，见瘤状突起，核类圆形，可见核仁，胞质丰富，呈蓝色，见细小颗粒，Auer 小体可见；小部分细胞胞质充满大量粗大颗粒。如图 3~4：
骨髓见异常早幼粒细胞，昨天外周血看漏了吗？于是在外周血片仔细寻找，通览 2 张血片也只找到一个，如图 5：
于是发骨髓报告如图 6，并报告危急值。
患者其余检查如图 7：
最终诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）（低危），应用维 A 酸及三氧化二砷诱导治疗。
在治疗 28 天后，患者无特殊不适，予人工流产术。
1. 该患者虽血常规异常，但异常早幼粒细胞少，故而仪器散点图没有提示，复片也未见明显异常。由于患者既往血常规无异常，引起了医生的警惕，果断行骨髓检查，及时发现急性白血病。
2. 急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位 t (15;17)(q22;q12)[1]，但有时因技术原因、分裂期细胞数少或隐匿性融合基因等而无法检出 [2]。本案例患者染色体核型正常，但检出 PML::RARα 融合基因，也可确诊。
3. APL 常常起病急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥散性血管内凝血（DIC）[3-4]，被称为形态室的「危急值」。本案例患者身体并无不适，仅因早孕弃胎就诊，外周血异常早幼粒细胞少见，骨髓内比例也不高，凝血功能大致正常，为疾病较早期阶段，出血风险小。
4. 异常早幼粒细胞形态多样，核常不规则，呈肾形、蝴蝶样、爆米花型等，或可见核仁。胞质可见大量粗大颗粒，可覆盖在核上，导致胞体模糊，常见呈柴捆状的 Auer 小体，为粗颗粒型；细颗粒型和微颗粒型常见内外浆，可见细小颗粒或微小颗粒，有时形似幼稚单核细胞。[5] 通过过氧化酶强阳性可与幼单核细胞相区别。
急性白血病是血液系统恶性疾病，起病急、进展快，病死率高，而 APL 早期有严重出血表现和 DIC 倾向的危险，不及时治疗危及生命，但若及时予以三氧化二砷 + 维 A 酸诱导化疗，APL 治愈率可高达 95%，白血病是不幸，APL 却是不幸中的万幸。故 APL 应早发现，早报告，早治疗。
本案例患者无相关临床症状，属于误打误撞检出，这得益于医生警惕性高，果断行骨髓检查。有研究表明，约 8% 患者是由体检血常规异常发现 [6]，即使没有症状，但血常规异常也需要引起重视，进一步检查，把疾病扼杀在更早的阶段。
[1] 中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会。中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南 (2018 年版)[J]. 中华血液学杂志，2018,39 (3):179-183.
[2] 中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会。中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2022,37 (2):81-88.
[3] 李珊珊，杨雪微，郑宇，等.D - 二聚体 / 纤维蛋白原比值与急性早幼粒细胞白血病患者出血的相关性研究 [J]. 中国实验血液学杂志，2023,31 (5):1340-1344.
[4]Haitao,Li,Yingmei,Zhang,Shengjin,Fan,Dandan,Li,Qian,Zhang,Jinyue,Fu,Dongxue,Lu,Jiajuan,Ji,Yinghua,Li.Analysis of early death in critically ill patients with acute promyelocytic leukaemia in the HICU.[J].Scientific reports,2024,14(1):19987.
[5] 赵强，杨柯，蔡永刚，等。骨髓细胞形态学诊断早期急性早幼粒粒细胞白血病 1 例并文献复习 [J]. 国际检验医学杂志，2023,44 (1):121-123.
[6] 姚昔友，陈穆群，尹霜梅，等.100 例急性早幼粒细胞白血病临床特征和血常规及散点图分析 [J]. 云南医药，2024,45 (4):43-46.
