案例分析
有老师曾说，要以临床的角度去看待我们的检验结果，于是笔者开启了此次的“探案之路”。
首先，调取LIS系统该患者的其他检验结果，血常规结果：WBC 3.35×109/L、RBC 2.16×1012/L、HB 84g/L、MCV 110.6fL。触发复检规则[2]，于是进行推片镜检，同时查看其电子病历，如图：
左右滑动查看更多
镜下红细胞数量减低，散在分布，体积明显增大，伴有白细胞分叶过多现象，结合血常规三系减低同时伴有纳差表现，笔者认为符合巨幼细胞性贫血表现。于是电联其主管医生建议外送加做叶酸和维生素B12检查，以排外巨幼细胞性贫血，遗憾的是患者家属并未采纳意见。
血糖水平和红细胞寿命关系密切：HbA1c是血液中葡萄糖与红细胞血红蛋白肽链上的游离氨基之间发生非酶促糖化反应后形成的产物。血红蛋白分子上的多个位点与αβ链游离氨基及葡萄糖反应后产生醛亚胺，经重排反应形成稳定的氨基酮化合物，该反应过程缓慢且不可逆。
在红细胞死亡前，这些与血红蛋白结合的葡萄糖不再分离。因此， HbA1c水平是反映既往红细胞平均寿命的平均血糖水平。
正常人血红蛋白相对稳定，糖基化水平取决于葡萄糖浓度及血红蛋白与葡萄糖的接触时间。故红细胞寿命越长、与葡萄糖接触时间越长，糖基化比例越多。在血糖浓度一定的情况下，红细胞寿命越长，HbA1c水平越高。HbA1c作为糖化血红蛋白的主要成分，占比60%-70%，结构稳定，易于分离检测，故HbA1c常代表糖化血红蛋白水平广泛用于临床[3]。
查看病历以及临床沟通得知，患者为肝硬化继发脾功能亢进。而脾亢会导致红细胞寿命缩短。脾脏作为红细胞的重要破坏场所，脾亢会导致红细胞破坏增加，从而缩短红细胞的寿命。这种情况会引起红细胞生成和破坏的动态平衡被打破，血红蛋白与葡萄糖的糖基化时间缩短，最终造成糖化血红蛋白结果比实际偏低的现象。
至此，“真相”终于浮出水面。最终将此HbA1c结果审核，电联告知医生实验室HbA1c偏低的结果是准确的，但是不能反应患者的真实水平，原因是可能存在脾亢的干扰，请结合临床综合评估。
HbA1c检测的影响因素[4]
1. 血糖水平
糖化血红蛋白可保持在一个相对稳定的状态，它可以反映患者近期血糖控制情况，是糖尿病并发症的良好预测指标。
HbA1c含量与血液中的血糖浓度成正比关系，HbA1c每增加1%，平均血糖水平也随之增加2mmol/L左右。因此，糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度。
2. 红细胞寿命
HbA1c在红细胞内的合成伴随着红细胞的整个生命周期，因此，任何可能导致红细胞寿命改变的疾病均会引起HbA1c测定结果的改变。
一些慢性肾、肝病和某些血液系统疾病（如网织红细胞数增加、溶血性贫血、异常Hb病、地中海贫血等）均会导致红细胞的平均寿命缩短，从而使HbA1c检测结果偏低，不能真实反应体内血糖控制的情况，在临床工作中应该加以注意和区分。
同样，一些导致红细胞寿命延长的疾病（如红细胞清除障碍、网织红细胞生成减少、脾切除术后、再生障碍性贫血、维生素B12缺乏、缺铁性贫血等）也均可使HbA1c检测结果增加。
3. Hb亚型及其水平
HbA1c是由红细胞内的血红蛋白和葡萄糖反应生成的物质，不仅血糖的改变会对HbA1c的检测产生影响，血红蛋白的糖基化、化学修饰等导致血红蛋白发生变异产生的血红蛋白病均会影响HbA1c的检测。
尿毒症患者血液中的氨基甲酰Hb浓度常常较高，其原因是HbA1c和氨基甲酰Hb二者的等电点非常接近，当用电泳法检测时，氨基甲酰Hb会对HbA1c的检测产生一定的影响。因此，除了血糖因素外，还应充分考虑血红蛋白对HbA1c检测值所造成的影响。
4. 妊娠
通过长期的临床工作和大量的研究证实，妊娠期妇女的血容量会在一定程度上有所上升，血容量的上升将会导致HbA1c出现生理性降低[5] ，因此，妊娠期妇女的HbA1c检测值要比同龄非妊娠妇女的有所减低。妊娠期妇女的HbA1c并不能将其血糖水平真实的反应出来。因此，在临床工作中要加以注意和鉴别。
5. 饮食及药物
一些饮食及药物因素也会影响到HbA1c的检测结果，大量食用含有维生素C和E的食物能够抑制体内Hb糖基化，致使所测得的HbA1c结果减低。
另外，某些抗感染治疗药物可通过降低血浆中的肿瘤转移因子-α水平导致胰岛素抵抗增强，从而降低HbA1c水平。
6. 其他疾病状态
HbA1c检测结果的准确性也受许多疾病因素的干扰，如Hb病理性的变异体、慢性肝肾病和某些血液病等。这些疾病因素在不同程度上影响了红细胞的寿命长短，从而对HbA1c的检测结果造成了一定的影响。一些抗逆转录药物会引起亚临床溶血反应，导致患者的HbA1c检测水平减低。
在使用HbA1c水平去评估相关疾病患者的血糖控制情况时，可能会带来评估效果的不准确，在临床工作中我们要加以鉴别区分，此时可以考虑使用餐后2h血糖、空腹血糖等指标加以评估。
案例小结
检验科的工作内容较为枯燥繁琐，在行外人看来也许仅仅是简单的仪器操作。然而，每一份报告的检测与审核都需要有严谨客观的态度，不轻易发出与临床不符的结果，通过“人、机、料、法、环”等角度来评估，紧密联系临床。检以求真，验以正德。
陈开森 主任技师 南昌大学第一附属医院
检验科作为临床的侦察兵，面对每一份样本、每一份报告，都应该认真分析，严格把关。发现问题时积极主动和临床沟通，帮助临床解决问题，总结经验，提升检验的价值。
【参考文献】
[1]吴孟娜,冯磊,罗旋,等. 糖化血红蛋白与血糖的相关性[J]. 中国老年学杂志,2022,42(4):1019-1023.
[2]《全国临床检验操作规程（第4版）》
[3]周赛君,黄帅,于珮. 红细胞寿命变异影响糖化血红蛋白水平的研究进展[J]. 中国糖尿病杂志,2021,29(10):787-789.
[4]胡高娃.糖化血红蛋白检测的影响因素与临床应用进展[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2016,31(06):530-533.DOI:10.14045/j.cnki.15-1220.2016.06.018.
[5]杭春中，季中泽.糖化血红蛋白对糖尿病的诊断价值分析〔J〕.检验医学与临床，2012，20（11）：110.
为了方便全国各地的检验人交流，我们特别成立了检验医学网全国交流群。欢迎您的加入，与大咖对话，分享经验和见解！因微信群超过200人后无法扫码进群，大家可以添加检验医学网编辑个人微信，编辑将邀请您进群。
