作者：张京燕 申芳芳 弓艳娥
审核：纪爱芳
单位：长治医学院附属和平医院
案例经过
一个正常值班的下午，正在阅片时，一张革兰染色片上看到了大量革兰染色阳性，显微镜微调后菌体中心折光性强的一种细长的菌（图1和图2）。这是什么菌呢？
立即查看标本信息，标本为黄色透明的脓液。立马加做抗酸染色，发现抗酸染色阳性（图3）。及时电话联系主管医生，询问患者有无结核病史，医生告知患者否认结核病史。与医生沟通阅片情况，建议加做Xpert检测，明确结核or非结核感染。临床及时加做Xpert检测，检测结果阳性（强），利福平基因未检出（图4）。
后对患者进一步做胸部CT显示：双肺弥漫结节，考虑：亚急性及慢性血性播散型肺结核(Ⅱ型)。至此，临床积极给予抗结核治疗并截肢，之后患者恢复良好。
图1
图2
图3
图4
【患者情况回顾】
现病史：患者，男，54岁。
起病缓，患者不能配合描述病情，患者15年前左下肢出现间断红肿、水疱，就医后考虑“皮肌炎”，给予对症治疗，效果不佳，以后10余年间，下肢间断流脓，多次入住不同医院，给予抗炎、切开引流等治疗，但始终效果不佳，近2月来上述症状加重，伴异味，为截肢入住我院骨科，入院以来患者精神尚可，无胸痛、胸闷、心悸、腹痛、腹泻等，大小便正常。
体格检查：神清语利，但不配合问答，左下肢肿胀，整个下肢自大腿近端1/3以下可见脓性分泌物，红色水疱，左膝、左踝关节僵硬，左髋关节活动受限，左足背动脉搏动不清，小腿、足背见3个切开伤口，伤口内布满脓液伴异味。右手拇指皮肤脱落，见脓胎，右手拇指活动受限。
结核病是一种由结核杆菌引起的慢性传染病。结核病可以发生在身体的任何部分，最常见的是肺结核。结核病由于病变部位广，临床表现复杂多样（尤其是肺外结核病），部分患者以局部感染为首发表现，导致早期诊断较为困难，误诊、漏诊率较高。因此，实验室检查对结核病的诊断具有重要意义。
目前，结核菌涂片仍是临床上筛查结核病的主要手段之一。结核分枝杆菌由于细胞壁脂质含量较高，导致其不能用常规染色方法进行染色，而需要用抗酸染色来进行检查。但临床上对于临床表现不典型的患者，尤其是肺外结核病，临床医生一般只申请一般细菌培养和/或涂片，往往不会常规申请抗酸染色和/或结核菌培养，而大多数临床微生物实验室对于培养标本常规加做革兰染色，而不会去做抗酸染色，从而导致部分症状不典型的结核病患者误诊、漏诊。
分枝杆菌的革兰氏染色特征，在大多数微生物学教科书中，很少加以注释，甚至被忽略。事实上，普通的革兰染色虽然不能明确分枝杆菌，但能够给我们提供一个早期而有助于结核病诊断的线索。结核分枝杆菌这类强抗酸菌因其细胞壁中含有过多的脂质，导致其不易着色；通过延长染色时间等方法使其着色后，又不易脱色。所以，在革兰这种快速染色情况下，强抗酸菌实在是难以着色，既不呈现为黑紫色的革兰阳性状态，也不呈现为红色的革兰阴性状态，形成一种独有的不着色状态，即所谓的“鬼影”现象。
有报道指出，分枝杆菌不易着色，与它们能抵抗苯胺染料有关。Kretschmer提出了有关郭霍杆菌的革兰相关氏染色特征，他指出，龙胆紫与冷苯胺一起作结核杆菌染色，可呈革兰氏阳性。但他认为，结核杆菌的革兰氏阳性不具有可靠性。因为碘不像常规染色一样起到必然的媒染作用，苯胺未加固定，结晶紫不能使杆菌染上色。Hinson等报告，在痰标本中存在革兰氏染色的中性杆菌，后来培养出结核杆菌。Lanre-nce和Schreiber也报告，骨髓经Fite染色后，组织细胞中出现麻风杆菌阴影。在临床标本革兰氏染色中，非结核分枝杆菌的革兰氏染色中性或阴影的现象尚无报道。
鉴于此，在革兰染色的样本中，若发现杆菌阴影，应加做抗酸染色，以排除结核分枝杆菌感染。
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