肩关节痛的诊断与治疗

（1）肩胛骨内上角点：肩胛提肌     

（2）大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌                     

（3）小结节点：大圆肌                     

（4）喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌                     

（5）盂下结节点：肱三头肌长头

（6）胸大肌、

（7）三角肌、

（8）肩胛下肌、

（9）背阔肌

（10）肩胛下神经

肩周炎共有11个治疗区：

（1）肩胛骨内上角点：肩胛提肌   

（2）大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌  

（3）小结节点：大圆肌                     

（4）喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌                     

（5）盂下结节点：肱三头肌长头

（6）胸大肌、

（7）三角肌、

（8）肩胛下肌、前锯肌

（9）背阔肌

（10）肩胛下神经

肩关节活动肌

稳定肌；是参与肩关节稳定和启动肩关节的活动；肩袖肌仅仅参与启动肩关节的运动。大圆肌（内旋后伸）肩胛下肌（内收内旋）冈上肌。小圆肌（内收内旋）

活动肌；是真正的肩关节活动肌；三角肌、胸大肌(内旋、内收)、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌。

肩胛骨在胸廓的位置及活动度

在正常位置时，肩胛骨由第二肋伸至第七肋，与脊柱棘突相对，下角正对胸7棘突，内缘距胸棘突外侧5-6cm。内外侧移动达15cm,上下移动达10-12cm。

肩关节痛的诊断和治疗

一：视诊的概述

二：触诊的概述

三：叩诊

四：肩关节功能检查

五：特殊检查

六：肩部常用软组织检查

七：感觉检查

八：单病论述及治疗

视诊的检查

一：肿胀

1.肩部急性肿胀      见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎

2.肩部前内侧与后外侧明显肿胀    见于肩关节周围软组织炎性病变

3.肩部前内侧肿胀    见于肩关节内积液

4.肩部后侧及上方肿胀    三角肌饱满，见于三角肌下滑囊积液

5.肩部进行性肿胀    肿胀的同时伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，尤以肉瘤多见

6.外伤性肿胀      任何外力造成的肩部损伤，均可出现不同程度的肩部肿胀，并且有瘀斑。

三角肌的病变系统代偿

其传导痛属于局部传导痛，常被斜角肌和冈下肌炎症所激发，也常因原发痛消除而消除。

伸直肘，将大拇指向上（下）外展疼痛，提示前（后）三角肌有继发性炎症，前三角肌有继发性炎症时，后摸肋实验（+）后三角肌有继发性炎症时，手可上头，但不能向后。

前三角肌累及协同肌（胸小肌、肱二头肌）、拮抗肌后三角肌继而诱发肱三头肌长头、背阔肌、大圆肌，其关联继发冈上肌、冈下肌、斜角肌。

胸大肌压痛及牵扯痛

压痛点分三部分；

上部牵扯痛在肩部。可胸锁乳突肌的锁骨头造成自主神经紊乱现象

中部外侧集中胸前和前臂肘下尺侧，沿上肢尺侧弥散到尺侧三指。内侧仅在胸中线位置。

下部痛点在腋窝前壁内胸大肌处，牵扯痛在乳头区牵扯痛、胀痛。胸前痛和冠心病痛相鉴别

注意；可引发背阔肌、大小圆肌、肩胛下肌炎症，造成胸廓出口狭窄症状，并且引发协同肌前三角肌、喙肱肌炎症、中斜方肌的炎症。严重者冈下肌、小圆肌、后三角肌继发炎症。

 胸小肌

常有胸廓出口综合征的症状，以及肢体怕冷。压痛点发生在肌腹和肌腱移行处。

牵扯痛集中在前肩部，并向胸前和整个尺侧弥散。

胸小肌更易发生神经血管症状

仰卧上肢上举过头顶时可有肢体麻木感。注意；和胸大肌、三角肌前部、斜角肌、胸锁乳突肌系列代偿。喙突处胸小肌形成结缔组织结节，患者可有胸部疼痛、烧灼痛、刺痛、闪电针扎样。

喙  肱  肌

压痛点位置深，位于肌腹偏向喙突

牵扯痛集中肩前部、上臂背侧偏桡侧、前臂背侧和手背部。

手背试验不能过背中线，手过耳后诱发痛

可引起肱二头肌反射减弱或消失。

功能；前屈内收

肩胛下肌、四边孔、三边孔与神经的关系

 冈下肌压痛点及牵扯痛

视诊的检查

二：肌肉萎缩

肌肉萎缩是肩部疾患最常见的疾患之一，多见于疾病的晚期。腋神经损伤所知三角肌麻痹，肩部也常出现萎缩。

麻痹性与废用性萎缩可引起肩部运动功能障碍，或发生肩关节脱位。

触诊的检查

肩关节是临床上软组织病变的多发部位

触诊时触摸个肌肉附着点及其肌腹是非常重要的，并有无压痛、肿物及条索等病变。

叩诊

上臂轴性叩击痛

肩关节的活动与检查

一：主动运动

1.外展：正常为90，外展肌为三角肌中部和冈上肌。

2.上举：正常可达180，前屈和外展的最后结果，上举肌为三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌、

3.内收：正常可达20~40，内收肌为胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌（前部及后部肌纤维）、喙肱肌和肱三头肌长头。

4.前屈：正常可达90，水平位前屈135，前屈肌为三角肌的前部，胸大肌、喙肱肌和肱二头肌。

5.后伸：正常可达60，水平位40~50，后伸肌为背阔肌、大圆肌、三角肌后部和肱二头肌长头。

6.内旋：正常可达45~70，内旋肌为肩胛下肌、大圆肌、三角肌（前部纤维）、胸大肌和背阔肌、

7。外旋：正常可达45~60，外旋肌为冈下肌、小圆肌和三角肌（后部纤维）。

（二）被动运动

疼痛弧：肩外展60~120.

肩部主动运动障碍的原因有很多，常见三类

（1）肌无力

（2）软组织挛缩（关节囊、韧带或肌肉），

（3） 骨性因素 （关节骨性融合或骨赘）

 仅主动运动运动受限，而被动运动正常，多为肌无力所致。而主、被动运动均有障碍，则着重考虑其他两个因素

特殊检查

（一）杜加斯征 （搭肩试验或肩内收实验-----肩关节脱位）

（二）叶格森征（肱二头肌紧张实验，屈肘90，外展使上臂旋外，检查者给以阻力，阳性见于二头肌长头腱炎或滑脱）

（三）汉密尔顿征（直尺实验，见于肩关节脱位）

（四）道巴恩征（患肢上臂贴胸壁侧面，肩峰下缘有触痛，上臂外展，滑囊移行于肩峰下，触痛消失，为阳性。见于肩峰下滑囊炎）

（五）落臂试验（见于肩袖损伤或冈上肌腱炎）

（六）梳头实验（肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患）

(七）疼痛弧实验（冈上肌腱炎，肩关节外展60~120产生疼痛为阳性。肩锁关节病变的疼痛弧在肩关节主动外展150~180）

（八）冈上肌腱断裂试验（外展30~60可看到三角肌用力收缩，不能继续，越用力肩越高耸。被动外展超过60又可主动外展，为阳性。见于冈上肌肌腱断裂或撕裂）

(九）反弓抗阻试验（上举过头做投掷动作。见于肩峰下滑囊炎）

（十）肩三角检查（骨性关系改变）

（十一）撞击试验（冈上肌肌腱炎）

（十二）摸背实验（肱二头肌长头腱腱鞘炎，肩关节后伸、内旋活动明显受限）

（十三）惧痛实验（患肢外展外旋位，做投掷姿势。多由于前盂唇损伤，关节囊松弛，肱骨头后外侧创伤性缺损，盂缘骨折及盂面倾斜度改变引起）

（十四）肩胛胸壁关节检查（手指不能插入。见于肩胛骨与胸壁之间隙有粘连性病变）

肩部常用软组织检查

一：三角肌

二：冈上肌

三：冈下肌

四：小圆肌

五：大圆肌

六：肩胛下肌

七：肱二头肌

 三角肌

1：起止点     自锁骨外侧1/3的前缘、肩峰外侧缘、肩胛冈下唇和冈下筋膜。止于肱骨体外侧面的三角肌粗隆。

2：功能       收缩时可使肱骨外展70,。前部肌束使肱骨前屈及旋内，后部肌束使肱骨后伸及旋外。前部和后部肌束的最下部使肱骨内收。

3：神经支配      C4~6

4检查

（1）前束检查      肘部轻度屈曲，防肩关节外旋及肱二头肌的代偿，令其屈曲肩关节达90不伴旋转或水平位运动，检查者可在肘关节近端给与适当阻力。

（2）中束检查：肘稍屈，肩关节外展90，检查者在肘关节近端给与适当阻力。

（3）后束检查     俯卧肩关节外展90，前臂垂直岩床沿垂下（消除肱三头肌长头的代偿运动），令其于水平位外展肩关节，检查者一手固定肩胛骨，另一首在肘部给予适当阻力。

冈上肌

1：起止点   自冈上窝骨面的内侧2/3及冈上筋膜，止于肱骨大结节最上小骨面

2：功能   收缩时使肱骨外展，牵拉肩关节囊，并使巩固轻微外旋。轻症时仅牵扯痛，重时可有可忍受的运动痛和休息痛，影响梳头、刷牙、刮胡子，背阔肌是其拮抗肌。

3：神经支配   C4~6

4:牵扯痛区集中在中三角肌和肱骨外上髁的位置，肌腱病变牵扯痛在局部和三角肌中部，病人感到肩关节深部痛，

注意；单发病较少，常与上斜方肌共发。

冈下肌

1：起止点   自冈下窝的内侧半及冈下筋膜，止于肱骨结节中部的小骨面和关节囊

2：走向  肌纤维向外逐渐集中，经肩关节囊的后面

3：功能    肱骨外旋并牵引关节囊，病变时无法梳头、掏臀部口袋、拉靠颈部的拉链。不能背手到健侧肩胛骨。晚期，患侧卧位不能。----内收外旋痛、外展内旋剧痛。

4：神经支配    C4~6

5：检查   屈肘90，抗阻力的将前臂旋向后（即外旋肩关节）可在冈下窝处触及该肌收缩，上肢后抱头摸嘴实验（+）----充分外展外旋，手后摸健侧肩胛骨实验----肱盂关节内收、内旋，较易找压痛点。压痛点较多，大部分位于肌腹，少数肩胛骨内缘，

牵扯痛；肌腹点牵扯三角肌和上臂肱二头肌区域，上臂桡侧和前臂桡侧弥散到手部，内侧缘点仅肩胛骨内侧缘集中。

注意；冈下肌病久会影响到斜方肌、冈上肌、三角肌、菱形肌、锁骨肌、喙肱肌、胸大、小肌、肱二头肌、肱三头肌形成无菌性炎症，成为难治性肩周炎

小圆肌

1：起止点   自肩胛骨腋缘的上2/3的背面，止于肱骨大结节的下压迹和肩关节囊

2：功能    拉肱骨向后并使其外旋

3：神经支配   C5

4：检查   同冈下肌，也可俯卧肩关节外展90

大圆肌

1：起止点   自肩胛骨腋缘下部和下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴

2：走向   向上外方集中，经过肱三头肌长头的前面

3：功能   使肱骨后伸、旋内及内收

4：神经支配   C5~7

5：检查   患者屈肘，手背置于髂后部，使肩关节处于内旋、后伸位。检查者一手压肘后，嘱患者后伸肘关节，在肩胛骨外缘可触及该肌收缩。病变时不能过头摸健侧耳朵。上肢后抱头摸嘴实验（+）。

大、小圆肌

均引起肩关节后部疼痛，夜间痛甚，还可继发斜方肌、冈上肌病变。

大圆肌牵扯痛区域后肩部和前部肩关节深部，表现为运动痛、不动不痛。抗阻力外旋试验（+）

小圆肌病变搭肩试验（+）。

注意；长于冈上、下肌共同发病。

肩胛下肌---严重肩周炎

1：起止点   自肩胛骨前面、肩胛下筋膜和附着于肌腱的结缔组织，止于肱骨小结节、肱骨小结节嵴的上部及肩关节囊的前壁。

2：功能    向前牵拉肩关节囊，外展低于45度，

3：神经支配   C5~7

4：检查   肩外展90，上臂置于检查台上，下垫一小枕头，前臂沿床沿垂下，嘱患者向后上移动前臂使肩内旋，检查者可在腕关节近端给予适当阻力。压痛点在腋窝的中点和偏中后。

 肩胛下肌

牵扯痛集中上臂、肩背连接处、腕部较重。

肩胛骨被动外展运动，肩胛骨可以活动，而肱盂关节无活动，如果肩胛骨运动受限说明其他肌肉(胸小肌、前锯肌、斜方肌、菱形肌)有炎症。

表现；

        背部肩胛区、上臂的后侧、三角肌区酸痛。

注意；

   系列补偿组织胸小肌，大、小圆肌，背阔肌、肱三头肌肉、腱移行部。

肱二头肌

1：起止点   长头起始于肩胛骨的盂上结节及关节盂的后缘。短头起于肩胛骨喙突尖。止于桡骨粗隆的后部

2：功能   屈肘，使桡尺关节旋后，还可紧张前臂深筋膜

3：神经支配   C5~7

4：检查   前臂旋后屈曲肘关节，检查者一手固定上臂（勿压肱二头肌），另一手握住腕关节近端，给予适当阻力，可看见及触摸该肌收缩

感觉检查

上臂上部外侧属C5、6神经节段，纯粹的C5感觉区是三角肌外侧一个圆形部分（腋神经）；

   上臂内侧属C8~T1神经节段，由臂内侧皮神经支配；

     腋部属T2神经节段，由肋间臂丛神经支配；

     从腋部到乳头属T3神经节段；

     乳头部属T4神经节段。

主动动作----搭肩

<2>搭肩动作：主动肌：喙肱肌、肱二头肌，这两块肌肉共用一个起点，即喙突点。            

  拮抗肌：冈下肌、小圆肌    总结：搭肩动作：主要治疗肌肉：肱二头肌、喙肱肌、冈下肌、小圆肌，根据解剖主要治疗点为喙突、肱骨大结节点

主动动作----上举

<1>上举动作：主动肌：三角肌、冈上肌，根据软组织损伤症的原则选用冈上肌为治疗肌（即劳损肌）   拮抗肌：肩胛提肌（因肩胛骨外展的角度与肩关节外展的角度比是1：3，也就是说肩关节外展90度，则肩胛骨外旋30度，其中肩胛骨内上角必然下沉牵拉肩胛提肌）总结：上举动作不能完成我们只治疗冈上肌、肩胛提肌，治疗部位为肱骨大结节、肩胛骨内上角。

主动肌：肱二头肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌，拮抗肌：肱三头肌、喙肱肌    总结：后伸摸背动作，治疗肌肉为主动肌及拮抗肌的参与肌肉，根据解剖其治疗点为盂下结节、肱骨大结节点、肱骨小结节点、喙突点

肩周炎共有10个治疗区：

（1）肩胛骨内上角点：肩胛提肌     

（2）大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌                    

 （3）小结节点：大圆肌                     

（4）喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌                     

（5）盂下结节点：肱三头肌长头

（6）胸大肌、

（7）三角肌、

（8）肩胛下肌、

（9）背阔肌

（10）肩胛下神经