除C1、C2后支,其余颈神经后支从椎间孔处发出后，向后绕颈椎关节突关节（即颈椎小关节），因此可在颈椎小关节处进行颈神经后支阻滞。颈椎小关节阻滞通常需要超声、X线或CT引导。目前超声引导安全性和准确性更高，超声长轴扫描颈椎小关节为典型的叠瓦状结构，容易辨别。近年有学者采用短轴扫描，以棘突为标志，可清晰显示颈椎小关节（包括上下关节突）。
后支是脊神经干发出的一系列向躯干背面走行，分布于项部、背部和腰骶部的分支，亦为混合性神经支。后支较前支细小，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。第1颈神经后支又称枕下神经,该支直径粗大，在寰椎后弓上方与椎动脉下方之间穿行，支配椎枕肌。第2颈神经后支的皮支称为枕大神经,该支穿斜方肌肌腱到达皮下，分布于枕、项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支称为第3枕神经,该支也穿过斜方肌至皮下，分布于枕部下方皮肤。
颈椎关节突关节是由颈椎的上关节突与上一椎体的下关节突在椎板和椎弓根交界处组成的关节。颈神经后支的内侧支在经过关节柱后部时发出关节支，一支支配上方的关节突关节（也称小关节），一支支配下方的关节突关节。因此，每一个颈椎关节突关节都有双重神经支配，也就是说每个关节接受2个节段的神经支配。C3颈神经后内侧支解剖与其他关节突关节有所不同，其深部内侧支绕过C3关节柱支配C3/4关节突关节，其浅表的内侧支被称作第三枕神经（TON），它从C2/3关节突关节侧方绕至后方发出关节支支配该关节。因此，只有C2/3的关节突关节被一个单独的TON支配。除了TON，其余后内侧支并不越过关节突关节的最高点，而是从前向后穿过两个关节间的最低点（如下图）。
图2：颈椎关节突关节与颈神经后内侧支示意图（此图片由倪勇老师提供）
操作方法
1.放射线体位俯卧位，胸部头部垫枕，使头部略前屈。2.放射线下影像正、侧位透视。3.穿刺操作患者俯卧，标记进针点，放射线前后位以相应节段关节突关节外缘为进针点，侧位放射线片以关节突中点为靶点。常规消毒、铺无菌单。1％利多卡因局麻后，穿刺针经进针点刺入皮肤，沿平行放射线方向向靶点进针。边进针边行影像定位。当针尖抵至骨质或放射线定位已到达靶点位置，停止进针。
超声下阻滞：
患者侧卧位，患侧朝上，头枕薄枕，使颈椎处于中立位，探头经颈椎关节突关节行侧方长轴扫描，依次扫查出C3/C4、C4/C5、C5/C6关节突关节及关节柱，呈峰谷征象。峰即为颈椎关节突关节， 谷为关节柱，其间有后内侧支走行。在“波峰-波谷”线上缓慢进针，直至看到针尖到达“波谷”的神经旁边。在此处注入局麻药 0.5 mL。
超声引导下颈神经内侧支阻滞可以在侧卧位实施。应用10ml无菌注射器抽1ml局部麻醉药，每根内侧支注射1ml局部麻醉药阻滞。如果认为患者的疼痛有炎症因素参与，局部麻醉药中可加入40～80mg长效类固醇激素。先通过触诊来确认阻滞侧的乳突( 图3 )。
图3 / 患者侧卧位，触诊乳突
用消毒液消毒皮肤后，将线性高频超声 探头纵向放置，探头的头端放置于乳突上，然后 确认乳突下缘( 图4 和图5 )。
图4 / 在乳突下缘，纵向放置超声探头
图5 / 乳突下缘的纵向超声成像
将探头慢慢 往后方移动3/4英寸直到确认C1(寰椎)弓和C2 (枢椎)关节柱( 图6和图7 )。
图6 / 纵向移动超声探头，确认C1(寰椎)的弓和C2(枢椎)的关节柱
图7 / C1(寰椎)的弓和C2(枢椎)关节柱的纵向超声成像
接着将探头慢慢向骶部方向移动直至超声图像显示C2、C3 小关节(图8 )。
图8 / 颈内侧支阻滞时，超声探头正确放置的位置。探头和C2 、C3小关节在同一直线上
从C2、C3小关节开始计数， 再次缓慢地向尾侧移动超声探头，同时计数代表 各关节连接处的“山峰”,直到确定要被阻滞的小关节所在。
图 A 、B: 颈部小关节的纵向超声成像表现。“山峰”为关节突，“山谷”为相邻小关节之间。A: 显 示C1～C4 。B: 显 示C4～T1
在超声图像中，关节突关节与关节柱呈“波峰-波谷征”，其中关节突关节为“波峰”征，关节柱为“波谷”征。关节柱间为颈神经后内侧支走行。继续将探头向尾侧移动，可扫查到C2/C3和C3/C4的关节图像，在此平面，TON越过C2/C3关节突关节（见图6-7）。
图6：C2外侧平台头侧无波峰出现，即“断崖征”，此超声图可看到第三枕神经（TON）通过C2/C3关节面，C3后内侧支从C2/C3与C3/C4关节间的最低点穿过。
图7：探头在图3的基础上稍往尾侧移动便可看到C4后内侧支。TON、MB C3即MB C4三个点为阻滞靶点。
一旦确定所需阻滞的小关节水平，缓慢地将超声探头旋转朝向外耳道，直到看到颈内侧支所在的相邻两个小关节的“山谷”。颈神经内侧分支的超声图像就如低回声晕中的一个强回声点。一旦确定颈内侧支后，应用平面外技术将一个3.5英寸长22G的穿刺针从超声探头旁由前向后穿刺进针，小心避开椎动脉和椎管内结构， 直至针尖抵达颈内侧支。轻轻回抽后，小心注射1ml溶液，注射时避免伤及位于小关节前方的椎动脉。退针后局部压迫避免血肿形成。
并发症
该区域血管丰富，再加上颈神经内侧支非常接近小关节前面的椎动脉，因此，行颈神经内侧支阻滞时应严格掌握局部麻醉药用量，并仔细观察患者阻滞时可能出现的血管内注射的不良反应，包括共济失调、眩晕，以及罕见的癫痫发作等严重的中枢神经系统副作用。
图 椎动脉与颈椎小关节的关系
颈神经内侧支的近端为脊神经根出口，因此内侧支阻滞也可能损伤神经根，甚至意外的蛛网膜下腔注射、硬膜下注射和/或硬膜外注射。务必避免针尖入枕骨大孔，因为该区域的蛛网膜下腔注射将立即出现全脊髓麻醉。
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