干货 | 手麻的辨构诊断！

我们常常能够遇到病人因为手麻，到医院看病诊断为颈椎病，所以一旦出现手麻，就联想到是否患了颈椎病。其实不然，出现手麻的原因很多，绝对不止是颈椎病才有这个症状，通过这个课想跟大家分享的是常见引起手麻的疾病，希望一旦发现手麻的现象，建议引起足够重视，最好去医院看专科，分析具体发病原因，明确诊断，以便得到及时、准确的治疗。

 手麻的症状有很多种:有的人半夜手麻，被麻醒；有的人晨起手掌僵硬,麻木,过一会儿就好了；有的人拎重物久则手麻,手掌无力；有的人拿碗,一会儿就麻且无力,不能再拿了；有的人整天都麻；有的人整个手掌均麻；有的人1--2个手指麻。手麻是一个症状, 如果影响到日常生活, 就很不方便; 要马上去看医生; 如果不影响生活, 也不可以掉以轻心, 它往往是一些疾病的先兆. 特别是大脑的问题. 

那么引起手麻的原因多种多样，我就先从与我们科直接相关的神经源性手麻说起。我们知道支配手部感觉的周围神经是臂丛神经经过根干股束支的分分合合而形成的。我们要记住一串数字53635。什么意思？5个根（C5~T1）,3个干（上、中、下干），6个股（每个干分为前股和后股，合计6股），3个束（内侧束、外侧束、后束），5个大分支（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）。

  我们可以根据病变的位置大致把由神经导致的麻痛分成三种。椎体至横突尖为根，横突尖至胸小肌以上为干，胸小肌以下为支。       

 脊神经根自脊髓发出至椎间孔的行程中，可受到压迫和刺激的损害。在颈部，椎间盘容易发生慢性萎缩，导致椎骨间的间隙变窄，椎间孔也相应缩小，椎体后缘唇形骨质增生，均可压迫或刺激脊髓或颈神经根。当第6颈神经根受损时，拇指区域会发生感觉障碍；第7颈神经根受累时，中、示指均有感觉异常；第8颈神经根受累时，小指和无名指区域会发生感觉异常。在这里我们要记住，各神经根受损失时相对应的手部感觉异常区域。在这里的卡压，我们可以通过椎间孔挤压试验和椎间盘挤压试验来加以诊断。

  那接下来我们就先讲讲支配手部感觉的三大神经，正中神经，桡神经，尺神经。这三条神经在手部的感觉分支如下图所示。其中正中神经我在讲旋前圆肌综合征的时候其实已经讲过了，我们大家就先复习一下。如果出现了手掌桡侧半和手背桡侧半的末节指骨的感觉异常，我们初步可以诊断是正中神经受损所致，那么在正中神经走形的过程中，哪些结构的卡压会引起这个症状的发生呢？

正中神经起源于臂丛的内外侧束，外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内外侧头在腋动脉前方，腋部胸小肌的外侧缘汇合成为正中神经主干。正中神经主干发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧，肱肌的浅面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，主干进入旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间。浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面，屈肌腱的浅面到达手掌，分成终末支。       

在肘窝上方即从本干发出，发出旋前圆肌支，向下进入旋前圆肌。

在前臂上部发出桡侧腕屈肌支，掌长肌支，指浅屈肌支，骨间掌侧神经和掌皮支，掌皮支支配的是手掌侧基底部的皮肤感觉。其中骨间掌侧神经在旋前圆肌下缘附近分出，支配拇长屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌。

  在手部的鱼际支支配拇短屈肌的浅头、拇短展肌及拇对掌肌，1~2蚓状肌肌支；其发出的指掌侧总神经共3条，支配桡侧三指半的感觉与背侧支支配远端指骨背侧皮肤。

那些结构会卡压正中神经呢，首先是Struthers韧带，它是肱骨内上髁上方3~5cm形成的髁上突与肱骨内上髁之间形成的韧带链接，该韧带不仅卡压穿行其中的正中神经，还卡压行经的肱动脉，造成桡动脉搏动减弱或消失。我们可以按压此处看患者的感觉异常是否加重，或者做抗阻屈肘120度到135度的动作，若放射感加重，则可诊断是该处的卡压。

再往下正中神经进入肱二头肌腱膜，肱二头肌腱膜起始于肱二头肌腱，肘横纹之下，并向内下呈扇状覆盖在屈肌群之上，正中神经在肘部从肱二头肌腱膜下方穿过，有研究表明，正中神经在穿经肱二头肌腱膜之前，其外径小于穿出肱二头肌腱膜后，其出现了反常性增粗。推测的原因就在于肱二头肌腱膜的压迫束缚，将原本横截面呈椭圆形的正中神经，压成了扁长条型，由此可见，肱二头肌腱膜的压力束缚是造成正中神经卡压症的解剖学基础。此处的卡压我们可以做肱二头肌腱膜激发试验，抗阻力前臂旋后和屈肘，前臂近端疼痛加重者，手部感觉障碍加重者，可诊断为正中神经在肱二头肌腱膜处受压。

连接着肱二头肌腱膜的就是旋前圆肌了。旋前圆肌位于前臂前面上部的皮下，构成肘窝的内侧界，该肌有两个头，肱骨头起自肱骨内上髁，此头以肌性为主；尺骨头，起自尺骨冠突内侧缘，以腱性为主，正中神经就在两头之间通过。旋前圆肌肌腹肥厚以及旋前圆肌两个头形成的腱弓均会造成正中神经的卡压，若此处受压，可以按压旋前圆肌，感觉异常的现象会加重；或者也可以做旋前圆肌激发试验，屈肘前臂旋前和屈肘，前臂近端疼痛加重且感觉异常加重者，可诊断为正中神经在旋前圆肌处受压。

 在往下就是指浅屈肌了，指浅屈肌有两个结构会卡压正中神经。指浅屈肌腱弓：它是指浅屈肌起始部尺、桡骨之间的表面筋膜增厚而形成的弓状结构，这是一种腱性肌缘，意思是说腱性组织构成的肌肉边缘。腱弓凹向下，厚而坚韧，正中神经从指浅屈肌腱弓下经过进入深面时，可以产生卡压而出现症状。指浅屈肌腱束：在指浅屈肌内有粗细不一的腱束，这些腱束可与正中神经平行，也可与之交叉走行，而造成卡压。可以做指浅屈肌腱弓激发试验：抗阻力中指近侧指浅屈肌屈曲，使前臂近端疼痛加重且感觉异常加重者，为正中神经在指浅屈肌弓处受压。

然后是我们最常见的腕管，腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道。长2~2.5cm，宽约2.5cm，其顶为腕横韧带，其内有指浅屈肌肌腱4根、指深屈肌肌腱4根、拇长屈肌肌腱1根共9根肌腱和正中神经通过。正中神经入管后变得更扁，直接居于绷紧的腕横韧带下方。正常的腕管虽然不小，但肌腱、神经和血管等在其中排列十分紧密，很少有空隙，因此任何使腕管变小和管中内容物增加的因素都会造成对正中神经的卡压。若为腕管综合征，在腕管处的Tinle征为阳性，也可以做屈腕试验加以诊断。但要注意的是，腕管综合征其手掌侧基底部的感觉和大鱼际肌皮肤感觉是正常的，因为支配这个区域感觉的是正中神经掌皮支，掌皮支是在腕管上方分出的一条分支，走行在腕横韧带浅面下行至手掌部，支配手掌基底部和大鱼际肌的皮肤。它是在腕管之外的，腕管综合征的病因不会影响掌皮支的功能。说到这里我们也就知道了在整个正中神经的走行中，有一处的卡压是不会引起手指感觉异常的，那就是掌皮支的卡压。所以如果患者来了，就说自己这个大鱼际的皮肤感觉异常那我们就要考虑一下可能是掌皮支的卡压。

如果患者说的是正中神经相对应区域的感觉异常，那我们就针对以上结构来分析就可以了。

那若患者说我是小拇指和无名指麻，且在排除了椎间孔和椎间盘的问题后，那我们就要考虑尺神经的问题了。接下来我们看一下尺神经。尺神经为内侧束的最大分支，最初伴肱动脉和正中神经走行，然后穿内侧肌间隔单独向后下方，经肱骨内上髁后面，此处尺神经只有筋膜和皮肤覆盖，十分浅表，可触皮感知，因此处过于浅表，所以是一个容易由于外伤而造成损伤的部位。尺神经经过肱骨内上髁后面以后，向前方穿尺侧腕屈肌起始部达该肌的深面继续下行，至前臂下部，尺神经行于尺侧腕屈肌外侧，表面只覆盖皮肤，易受损伤。最后，尺神经过腕横韧带的浅面入手掌，分为深、浅两终支。在其走行过程中，尺神经的主要分支如下。

尺神经肌支在肘关节平面稍下的位置分出，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。

尺神经手背支为皮神经，在前臂下1/3处由本干发出，经尺侧腕屈肌深方下行达手背，分成五支指背神经，分布于手背尺侧半和尺侧两个半手指的皮肤（中指和无名指的末节指背皮肤除外，这是由正中神经支配的）。

尺神经手掌支也为皮神经，于腕上部发自本干，分布于手掌尺侧半皮肤。

尺神经浅支主要由感觉纤维构成，于掌腱膜深方分为一条指掌侧固有神经和一条指掌侧总神经，后者至指根部又分为两条指掌侧固有神经，分布于尺侧一个半手指的皮肤。

尺神经深支主要由运动纤维组成，经小指展肌与小指短屈肌之间穿入掌深部，分布于小鱼际肌群、全部骨间肌、尺侧两块蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌深头。

那么哪些结构的卡压会造成手部尺侧半的感觉异常呢？我们沿着尺神经的走形来说，当尺神经进入上臂后，位于肱动脉的内侧，与正中神经、前臂皮神经、前臂内侧皮神经、走行在共同的神经血管鞘内，我们具体来看一下，当走到上臂的中部时，大概在喙肱肌止点处，尺神经离开了神经血管束，往后下走行，在穿出的部位是肱三头肌内侧头旁边的尺神经沟，这个部位有大量的深筋膜，结缔组织包绕，这些包绕的组织就形成了Struthers弓，大概在内上髁上8cm处，这里易对尺神经造成卡压从而产生手部的感觉障碍。

尺神经在往下走，到达了肘部，进入肘尺管内，肘尺管是由尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织及尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间的弓状韧带和尺神经沟围成的骨性纤维性鞘管所组成的。尺神经在尺神经沟内其位置表浅，可触及其在沟内的活动。若患者因职业习惯或夜间睡姿不佳，反复、长期的屈肘动作，任何能影响肘管的结构，减小肘管的容积，并压迫、牵拉和摩擦尺神经的因素均可造成尺神经的卡压。那么除了手掌尺侧，尺侧一指半和手背尺侧半的感觉异常，还有那些症状能帮助我们诊断尺神经在肘管处的卡压呢？尺神经支配的手内肌可有萎缩、肌力减退，也可有尺侧腕屈肌和到环、小指的指深屈肌的肌力减弱，患者在肘管处的Tinel征可为阳性，屈肘试验可为阳性（通过完全屈肘1min，如在尺神经支配区出现感觉异常为试验阳性）。那么尺神经支配的手内肌运动障碍，它的表现是什么，那就是爪形手。我们一起做一下，因尺侧腕屈肌有屈腕和腕内收作用，所以屈腕能力减退，腕内收困难；因指深屈肌尺侧半有使第4、5指末节屈曲作用，第4.5指末节不能屈曲；小鱼际肌群麻痹和萎缩，所以小指运动受限，小鱼际平坦；骨间肌有使各指内收和外展的作用，它的麻痹会使各指不能内收或外展，即不能相互靠拢，手掌部各掌骨间隙，特别是第一掌骨间隙塌陷；拇收肌麻痹，拇指不能内收；因蚓状肌和骨间肌均有屈掌指关节和伸指关节的作用，故第4、5的掌指关节高度伸直，指关节屈曲，在由于上述瘫痪肌的拮抗肌的拮抗作用，使整个手呈现“爪形手”。

在往下走，尺神经到达腕部，又到了一个易卡压的部位，即腕尺管，又被称为Guyon管。我们看一下它的解剖，Guyon管是位于小鱼际区的近端，豌豆骨合钩骨钩之间的一个狭窄的间隙。我们看这张图，左面的图就是腕尺侧的掌面观，尺管就位于AB之间的位置。从B线做断面，就是尺管的入口部位，上为腕掌侧韧带，桡侧为钩状骨，尺侧为豌豆骨，深层为腕横韧带，内走形尺动脉、尺神经。在A做断面就是出口位置，在这个位置尺动脉和尺神经已经分出了两支，深支和浅支，分两层走形。浅支为感觉支，深支为运动支。我们看一下这个出口，豌豆骨与钩骨钩之间有一条豆钩韧带连接，为腕尺管深面的底。在豆钩韧带的浅面，另有小指短屈肌附着在豌豆骨与钩骨钩上，在两骨点间形成了一个凹形的坚硬的腱弓，此腱弓与豆钩韧带在Guyon管的底面形成了一个狭窄又倾斜的出口，称为豆钩裂隙。尺神经的深支常在此处被卡压。我们可以看到尺神经的深浅支分支是在腕尺管内发生的，所以在腕尺管内的不同位置将卡压尺神经的不同分支。若病变在腕尺管的近侧入口附近，那就包括了运动和感觉损伤。运动的受累包括尺神经支配的手内肌瘫痪，表现为骨间肌和小鱼际肌萎缩无力，手指不能分开，环指和无名指呈爪形手，Froment征（+），什么是Froment征呢？可以说是拇指和示指的夹纸试验，我们要求患者拇指与示指在伸直状态下夹持一张纸，如果是尺神经有损伤的患者，在做这个动作时，拇指是要内收的，而此时由于拇收肌的瘫痪，拇指不能做内收动作，所以需要拇指的指间关节来代偿去夹纸，所以就会出现一个不规则的“O”型，就称该实验阳性。豌豆骨压痛，Tinel征（+），而感觉受累则影响到小指两侧和无名指尺侧皮肤感觉。若在尺神经出腕尺管的部位病变，损伤到深支，那么只有上述的运动障碍而无感觉障碍，若浅支损伤则只有感觉障碍无运动障碍。要注意的是小鱼际肌和第4、5指的背侧皮肤感觉完全正常，因为支配此处的为在上方分出的手掌支与手背支。

以下为总结内容：