患者：女，29岁，体重56kg，身高161cm，BMI：21.6kg/cm2。
主诉：
月经期腹痛10余年，加重半年。
现病史：
患者自述近10余年月经行期腹痛，曾来我院就诊，给予中药进行调理后稍改善。近半年痛经加重明显，伴畏寒发冷，疼痛难忍，需口服止痛药。2024年5月至我院就诊，考虑痛经，卵巢巧克力囊肿，予全周期服用地屈孕酮片，现痛经明显缓解，无需服用止痛药，不影响正常工作，经量正常。LMP：2024-07-19，无经期腹痛，量中，纳寐可，二便调，近期无体重改变。
既往史：
月经生育史：
初潮13岁，经期6-7天，周期27-30天，量中，有血块，痛经，需要口服止痛药，痛经评分VAS 5分。LMP：2024-07-19，PMP：2024-06-22。未婚，有性生活史，G0。
家族史：
父母健在，否认家族遗传病史。
体格检查：
心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
妇科检查：
外阴发育正常，阴道通畅，分泌物量中，色白，宫颈光滑，子宫后位，常大，质中，形态规则，活动度良好，无压痛。左附件可扪及一大小约5cm*3cm*3cm肿物，质中，活动欠佳，无压痛，右附件未及明显肿物。
辅助检查：
1.2024年5月24日子宫附件经阴道彩超提示：子宫后位，宫体大小4.3cm*3.8cm*4.4cm，子宫肌层回声尚均，宫腔内未见异常回声。CDFI未见明显异常血流信号。子宫后方可见液性暗区4.3cm*2.3cm。左侧附件区见个低回声区，大小约5.0cm*3.1cm，边界清，内见分隔带。CDFI未见明显异常血流信号。右侧附件区见个低回声区，大小约2.5cm*1.3cm，边界清，与右侧卵巢分界不清。CDFI未见明显异常血流信号。子宫大小在正常范围。盆腔积液。左侧附件区低回声区，性质待定，需除外巧克力囊肿。右侧附件区无回声区，性质待定，右侧卵巢囊肿？右侧输卵管积液？
2.2024年5月24日糖类抗原125:76.5U/ml；糖类抗原19-9:36.18U/ml
诊断：
西医诊断:
1.痛经
2.卵巢巧克力囊肿
中医诊断：
1.痛经-寒凝血瘀证
2.积聚类病：血瘀成积证
诊治经过：
一诊：
2024年5月24日我院就诊，痛经10余年，近半年痛经加重，无法忍受，需服用止痛药，有性生活史，G0，LMP：2024-05-01，检查发现卵巢巧克力样囊肿5年。舌淡暗，苔白，脉弦涩。西医诊断：1.痛经，2.卵巢巧克力囊肿；中医诊断：1.痛经，寒凝血瘀证。2.积聚类病：血瘀成积证。行子宫附件B超（经阴道）提示：子宫大小正常，左侧附件区低回声区，性质待定，需除外卵巢巧克力囊肿。右侧附件区无回声区，性质待定，右侧卵巢囊肿？右侧输卵管积液？
治疗：
1.地屈孕酮片：用法：10mg，口服，每日两次，月经第五天开始服药，共服药20天。
2.中药：三七 10g；炒川楝子 10g；土鳖虫 10g，2剂，每日一剂分早晚2次，共服2天。
3.艾灸：神阙、关元、气海、子宫。
二诊：
2024-06-25，复诊，予全周期服用地屈孕酮片治疗1个月，痛经较前缓解。经量减少，LMP2024-06-22。
治疗：
1.地屈孕酮片：用法：10mg，口服，每日两次，月经第五天开始服药，共服药20天。
三诊：
2024-07-22复诊，予全周期服用地屈孕酮片治疗2个月，痛经明显缓解。经量正常，LMP：2024-07-19。
治疗：
1.地屈孕酮片：用法：10mg，口服，每日两次，月经第五天开始服药，共服药20天。
四诊：
2024-08-09复诊，予地屈孕酮片全周期治疗3个月，LMP2024-07-19，经期6天，量中，无经期腹痛。现痛经明显缓解，无需服用止痛药，不影响工作生活，经量正常。
治疗：
建议地屈孕酮片治疗3-6个月，定期3-6个月复查B超。
治疗方案及随访情况：
治疗方案：继续于月经D5-D25天，地屈孕酮10mg Bid 口服。
随访情况：
2024-06-22复诊，痛经较前缓解；2024-07-22复诊，痛经明显缓解，经量正常；2024-08-09复诊，经期正常，量中，无经期腹痛。
定期复查子宫附件彩超。
该患者痛经10余年，给予中药进行调理后稍改善。近半年痛经加重明显，伴畏寒发冷，疼痛难忍，需口服止痛药。痛经严重影响患者患者的工作与生活，目前患者最主要的诉求是解决痛经疼痛问题。
痛经是妇科门诊常见病，人群发病率高，严重者可影响工作和生活质量。研究认为，痛经是由炎症性、伤害性及神经源性三大机制共同介导并促进其发生，其进展也受体内多种内分泌激素的调控[1]，临床上常见病因为原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。由于患者描述痛经程度主观性大，常用疼痛评估方法无统一标准定量指标，不能客观评价疼痛程度及治疗效果。而VAS评分测量疼痛程度较二分类资料敏感度高且更客观[2]。
孕激素治疗痛经相关机制已有较多研究。有研究表明孕激素能抑制雌二醇对催产素和加压素的诱导释放[3]，降低子宫肌层收缩蛋白对Ca2+敏感性，降低子宫肌层对催产素敏感性，还可以通过降低前列腺素含量从而减少子宫肌层收缩[4]，从而减少疼痛症状。孕激素对子宫内膜异位症痛经患者也有疗效，患者体内高孕激素水平，可直接使内膜萎缩，同时通过子宫内膜雌、孕激素受体表达调节，引起内膜组织蜕膜样变，这使异位内膜病灶萎缩，疼痛可得到缓解[5]。在孕激素作用下，异位子宫内膜坏死、萎缩，最终消失，从而缓解其相关疼痛[6]。
地屈孕酮片说明书也表明，地屈孕酮可用于痛经的治疗，同时地屈孕酮也是最接近天然的孕激素，于是给患者用地屈孕酮治疗，经过一个周期的治疗，患者痛经症状就明显改善，用药到第三个周期的时候，患者痛经明显缓解，无需服用止痛药，不影响工作生活，经量正常。
参考文献:
[1] 嵇波,任晓暄,赵雅芳,等.原发性痛经发病机制与防治研究述评[J].中国现代医学杂志,2008. 18(3): 1856-1858，1862.
[2] Shirvani M A, Motahari-TabariN,Alipour A. The effect of mefenamicacid and ginger on pain relief in primary dysmenorrhea: a randomized clinical trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015, 291(6):1277-1281.
[3] Steinwall M A,kerlund M, Bossmar T, et al. Osmotically induced release of vasopressin and oxytocin in nonpregnant women - influence of estrogen and progesterone[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998(77):983-987.
[4] Liedman R,Stefan R, Hansson, et al. Reproductive hormones in plasma over the menstrual cycle in primary dysmenorrhea compared with healthy subjects[J]. GE, 2008, 24(9): 508-513.
[5] 陈霞,赵军招,陈茜茜,等.黄体酮针和地屈孕酮片对子宫内膜影响的比较研究[J].医学研究杂志,2012,41(10):109-112.
[6] 王文莉,段华.子宫内膜异位症痛经机制的研究进展[J].中国微创外科杂志,2009,9(12):1100-1102.
广西中医药大学第一附属医院，副主任医师
从事妇产科工作20余年，现任中国中西医结合学会广西分会委员、广西医师协会中西医妇产科医师分会委员、广西优生优育协会会员等。广西第二批中（壮瑶）医优秀临床人才，师从陈慧侬教授，精专研修中西医治疗妇产科疾病。擅长中西医治疗妇产科常见病及疑难病，如不孕不育症、多囊卵巢综合征、月经不调、子宫肌瘤、卵巢囊肿、孕产妇保健、高危妊娠管理等及各种妇产科手术。
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