在内分泌疾病排名谱上，“甲状腺结节”近些年来上升势头最快，成为在内分泌科咨询和就诊的热门疾病之一。
大家会用结节、肿物、点位、包块、疙瘩等，不称呼甲状腺结节，甲状腺结节大多都是在无意或体检时发现的，往往看不见也摸不着，不疼不痒，也没有不舒服的感觉。甲状腺结节虽然“静悄悄”地长在了脖子上，但却像是长在了心坎里，让人犯嘀咕，甚至忧心忡忡，总会担心这个“小东西”会威胁到身体的健康。
因为甲状腺结节多数情况下没有明显症状，体检发现甲状腺结节时，最需要做的是鉴别其良恶性。2017年，美国放射学会（ACR）公布了甲状腺超声检查的TI-RADS分级标准，建议分别对结节的成分、回声、形状、边界、钙化进行打分，根据总分高低将结节分为1~5级。级别越低，良性可能性越大；反之，级别越高，恶性可能性越大。对于不同分级，也提出了针对性的复查和随访建议。今天来认识一些非典型甲状腺癌的超声表现
囊性甲状腺癌
囊性或囊性为主的甲状腺结节大多数为良性结节、退变结节或增生结节。然而，据报道，高达13%～26%的恶性结节内可存在囊性成分，结节内存在部分囊性成分时，结节为恶性的比率为5%～18%。鉴别含囊性成分结节的良恶性。超声检查时，不仅要观察囊性成分，还应仔细评估结节实性成分的位置和征象（包括有无微钙化）、结节内部或周边部有无血流、纵横比、结节边缘。
以囊性成分为主的甲状腺癌（囊性成分占50%以上）罕见。据一篇回顾性文献报道，在360例甲状腺癌中，以囊性为主的只占2.5%（9例），且所有囊性为主的恶性结节均存在其他可疑超声表现，包括壁结节、微钙化、血流增多、壁厚、囊壁不规则等。
Lee等人报道的结果与之相似，在392个存在部分囊性成分的结节中，恶性结节约占5%，结节内实性成分超过50%时，恶性结节所占比例更高。Kim 等人的前瞻性研究指出，若结节内出现偏心性囊性成分，囊壁结节与囊壁表面呈锐角和微钙化征象时，与恶性显著相关。
甲状腺癌伴彗星尾征
甲状腺滤泡内富含的激素原积聚形成胶质，其通常出现在良性结节内。胶体浓缩后在超声上表现为点状强回声，后方伴有彗尾征或振铃伪像。
Ahuja等人发现，囊内出现彗尾征是胶体囊肿（良性）的可靠指标，诊断敏感性和特异性均为100%。Reading等人指出，直径小于1cm 的囊性小结节，伴或不伴彗星尾征，可不需细针活检即可诊断为良性甲状腺结节性增生。其他研究也指出，彗星尾征和良性结节之间具有显著统计学意义。
尽管彗星尾征最常为良性结节征象，但也可见于恶性结节。常导致误诊的原因是将结节内的微钙化（高度预示恶性）当作胶质（高度预示良性），因此诊断时务必要注意，并非只有胶质才会出现彗星尾征，微钙化也可偶尔出现，通常认为这种现象与甲状腺癌中的砂粒体有关。
超声显示的彗星尾征较实际大。实时超声检查时，若强回声光点位于囊性结构内，可确定为胶质，而结节实性成分内的强回声光点伴彗尾征时更倾向于微钙化。
边缘光滑的甲状腺癌
结节边缘是指「甲状腺结节区别于周围实质的边界」，可描述为毛刺样、不规则、边界不清、边界清、分叶状、细小分叶或边界光滑。结节边缘与恶性是否显著相关还存在争议。通常认为，毛刺状、不规则或边界不清的甲状腺结节怀疑为恶性。不同文献报道的毛刺样或分叶状边缘的敏感性和特异性存在差异，前者为17.4%～77.5%，后者为38.9%～91.8%。
然而，由于恶性结节的大体病理也可见有包膜，其边缘可表现为清晰或模糊。相反，良性增生结节由于没有包膜，14.5%～59%的可表现为边缘模糊、细小分叶或大分叶。虽然这些数据可能存在差异，但总的来说，结节边缘并不能作为区分良恶性结节的可靠征象，除非结节已明确侵犯包膜。
非低回声甲状腺癌
典型甲状腺癌为低回声（与周围正常甲状腺组织相比）或显著低回声（与邻近的肌肉组织相比）实性结节。总的来说，以实性低回声（与甲状腺实质相比）诊断恶性结节的敏感性为87%，但有57%的良性结节也可表现为低回声，故其特异性低；以显著低回声（与邻近的带状肌相比）作为标准时，其敏感性降低，但特异性增至92%～94%。
等回声、高回声或混合回声的甲状腺癌比较少见。等回声结节曾描述为「不考虑为恶性结节」而桥本甲状腺炎中的均质的高回声结节一向会被认为良性结节。然而尽管罕见，但高回声甲状腺癌确实存在。有研究显示，55例的乳头状甲状腺癌中，有1例为高回声结节，可能为病变处的广泛出血所致。另有一项研究也显示相似结果，62例高强回声结节中只有1个为恶性。
伴晕征的甲状腺癌
部分甲状腺结节周围存在由纤维结缔组织、受压甲状腺实质、慢性炎症组织和周围血管组成的假包膜，声像图上显示为均质完整的低回声晕。通常认为假包膜为良性结节的征象，但7%～20%的甲状腺乳头状癌和36%甲状腺滤泡癌的肿瘤包膜也可表现为完整或不完整低回声晕（图6、图7和图9）。此外，一半以上的良性结节并不表现低回声晕。Bonavita等人发现，以缺乏低回声晕作为确定结节为良性的敏感性为32.5%，特异性为75.9%，阳性预测值仅10.5%，因此认为伴或不伴低回声晕的等回声结节均需活检。
伴周边钙化的甲状腺癌
微钙化是甲状腺癌公认的特征，其特异性高，而敏感性低。然而，不论是微钙化还是粗钙化，都可出现在恶性结节中。以往观点认为，粗钙化与良性疾病相关，如结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、桥本甲状腺炎和甲状腺腺瘤样增生，但近期有研究表明，恶性结节内粗钙化的发病率也较高。粗钙化的类型包括有粗糙钙化、营养不良性钙化、斑点状钙化和蛋壳样钙化，不同类型的粗钙化其恶性的可能性不同。
尽管粗钙化并不像微钙化那样与恶性关系紧密，但研究表明，伴粗糙钙化与营养不良钙化（表现为结节内≥2mm、后伴声影的强回声）的结节，其恶性危险性增加。伴粗大钙化的单发结节比伴粗大钙化的多发结节具有更高的恶性可能性。既往通常认为，周边钙化或「蛋壳样」钙化与良性结节相关，2004年之前几乎没有文章报道伴周边钙化的恶性结节。然而近期有部分报道指出，伴周边钙化的结节中有18.5%～63.5%为恶性。
尽管周边钙化与甲状腺癌相关，但 Kim 在一篇文献中认为，环状钙化是甲状腺恶性结节钙化中较少见的一种类型，仅占5.9%。此外，该文献报道的524个恶性结节中，只有微钙化和结节内钙化与甲状腺癌显著相关。
由于周边钙化的结节存在声影遮挡，超声评估效果欠佳，而且细针穿刺活检无法诊断的比例高达7.5%。结节周边存在钙化时，若伴有周围低回声晕和/或周边钙化不连续，以此诊断恶性结节具有较高的敏感性。若上述两征象同时出现，则比其他单个征象或组合（包括混合回声、分叶状结节、纵横比）的敏感性更高，可达93.2%。
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