前列腺癌的内分泌治疗，就像一场旷日持久的“拉锯战”。一边是看不见的敌人——雄激素，它不断“喂养”癌细胞；另一边是你体内的免疫军团，战斗力时好时坏。可是，打了一场仗才发现，敌人远不止一个！雄激素被消灭了，身体却陷入了另一个深渊：体力不支、情绪波动、骨密度下降，甚至时不时出现的潮热……这种治疗明明在控制癌症，却让你觉得“副作用比癌症还难受”。内分泌治疗的过程像是与命运搏斗，既要坚持到底，又不能让自己被拖垮。
所以，前列腺癌内分泌治疗期间难题一个接一个，能否找到破解之道？
01
为什么要进行内分泌治疗？
杜鹏 教授
内分泌治疗最初由一位美国外科学教授发现，他揭示了前列腺与睾酮之间的直接关联，并提出通过阻断睾酮来控制或减缓前列腺癌的发展。这一重大发现使该教授荣获诺贝尔奖。如今，内分泌治疗已广泛应用于临床实践，主要通过药物干预抑制睾丸或肾上腺中的雄激素生成，进而实现对前列腺癌的有效控制。
具体而言，内分泌治疗包括两个主要途径：一是阻止雄激素的生成；二是使用抗雄激素药物来中和体内现有的雄激素。通常情况下，男性体内的雄激素有超过90%来自睾丸，另有约5%来自肾上腺。因此，在抑制睾丸分泌雄激素的同时，还需借助抗雄激素药物进一步降低肾上腺产生的雄激素水平，以最大限度地减少体内雄激素含量，从而达到抑制前列腺癌进展的目标。
叶雄俊 教授
内分泌治疗通俗来说，是指通过阻断睾酮的分泌，并同时减少已分泌的睾酮与前列腺受体的结合，从而实现对前列腺癌的有效控制。这一治疗方法从两个层面发挥作用：一是降低体内睾酮的浓度；二是阻止睾酮与前列腺细胞上的受体相结合。通过这两个机制，将雄激素水平降至最低，进而有效抑制激素驱动的肿瘤生长，不仅能够逆转前列腺癌的病程发展，还可能达到显著的治疗效果。
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02
前列腺癌转移几率有多高？
早诊早治VS晚期治疗，命运有何不同？
叶雄俊 教授
在我国首次确诊前列腺癌的患者中，大约有50%以上的患者已经发生了转移，这一比例相较于其他类型的肿瘤而言较高。导致初诊时即出现转移的主要原因是我国地域辽阔，各地区的医疗资源与医疗水平存在显著差异。相比之下，西方发达国家的早期前列腺癌诊断率可达80%以上，转移患者比例则低于20%，形成了鲜明对比。因此，建议50岁以上的男性应积极检测PSA水平，一旦PSA值超过4 ng/ml，则需进一步进行详细检查。
对于早期诊断并接受治疗的前列腺癌患者而言，其治疗过程与晚期患者存在显著差异。在所有类型的肿瘤治疗中，我们都强调“早发现、早诊断、早治疗”的原则。这是因为当肿瘤尚未发生转移时，其通常局限于前列腺内部，此时通过外科手术或放射疗法等局部治疗方法，往往能够达到根治或接近根治的效果。然而，一旦肿瘤突破前列腺包膜并向淋巴结或其他远处器官（如骨骼、肺部等）转移，治疗效果将大幅下降。因此，加强对前列腺癌的早期筛查、诊断及预防措施至关重要，这不仅有助于提高治愈率，还能显著改善患者的生存质量。
03
内分泌治疗：停药的终点在哪里？
杜鹏 教授
内分泌治疗针对不同疾病阶段的患者，有着明确的指南。这些指南基于过往的治疗经验和随机对照研究的临床数据进行总结。
前列腺癌细胞的恶性程度存在显著差异。通常，评分为6分的前列腺癌被视为低度恶性，并且在有转移的病例中，评分达到6分的情况较为罕见。相比之下，评分在8分、9分或10分的前列腺癌则属于高度恶性。对于这类患者，内分泌治疗几乎应贯穿其整个治疗过程。
对于已发生转移且接受过手术治疗的前列腺癌患者，是否继续采用内分泌治疗需依据术后病理特征来判断。若肿瘤未突破前列腺包膜，并且确诊为T2期、无淋巴结转移及远处骨转移，则通过手术即可实现治愈，此类患者无需进一步接受内分泌治疗。然而，如果术后发现肿瘤已发展至T3期，甚至出现淋巴结转移，则需辅以内分泌治疗。
关于内分泌治疗的具体时长，则需根据患者的随访结果确定。若随访期间发现患者的PSA水平升高或影像学检查显示肿瘤有进展，则内分泌治疗应持续进行直至疾病治疗结束。对于仅表现为高危状态并结合放射治疗的患者，内分泌治疗通常持续两到三年即已足够。
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04
吃药后的那些事儿：这些副作用你需要了解
叶雄俊 教授
当谈及药物不良反应时，首先需明确其作用机制。以降低睾酮水平为例，睾酮在人体中具有多种关键功能：一是作为重要的新陈代谢基础物质；二是维持骨密度；三是支持大脑神经系统的认知功能。因此，当睾酮水平显著降低时，虽然对于前列腺癌患者而言可能带来积极的治疗效果，但对于其他情况则可能引发一系列不良反应，这也体现了“是药三分毒”的普遍现象。
具体来说，睾酮水平下降可能导致以下几种不良反应：
1. 潮热、出汗及手心发热等症状，类似于女性更年期的反应。这些症状主要由激素水平下降引起，是较为常见的不良反应。
2. 骨质疏松。由于睾酮水平下降导致骨代谢减缓，从而增加了骨质疏松的风险。对于老年人而言，骨质疏松可能导致跌倒后易发生骨折，因此这一不良反应尤其值得关注。
3. 对于男性患者而言，睾酮水平下降可能导致雌激素相对升高，进而出现乳房胀痛等表现。
4. 认知障碍或行动迟缓等神经系统问题，这些也是内分泌治疗过程中可能出现的不良反应之一。
05
中老年跌倒骨折频发，内分泌药物是“罪魁祸首”吗？
杜鹏 教授
内分泌治疗可能会导致患者出现贫血、骨质疏松引发的病理性骨折以及因轻微外伤造成的骨折等症状。因此，在实施内分泌治疗期间，通常会建议患者补充钙剂，并定期监测其骨密度、血常规中的血红蛋白水平以及PSA和睾酮水平等指标。这些数据将帮助医生判断是否应继续进行内分泌治疗。
在临床实践中，内分泌治疗的副作用相当常见，几乎所有相关专业的外科医生都能有效地管理和处理这些副作用。因此，患者无需过分担忧内分泌治疗可能带来的副作用。对于确诊为前列腺癌且确实需要接受内分泌治疗的患者而言，该治疗方法是不可或缺的。如果患者在接受内分泌治疗过程中出现不良反应或不适感，可以通过药物干预及其他医疗手段来缓解这些症状。
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06
治疗中的你，复查这样做
叶雄俊 教授
前列腺癌患者在接受内分泌治疗期间需进行终身随访。一方面，通过定期检测PSA水平，可以评估治疗效果及监测疾病进展。若PSA水平出现反弹，则可能表明患者对药物产生耐药性。因此，在此过程中，建议每2至3个月复查一次PSA。
另一方面，考虑到内分泌治疗可能导致骨质疏松，甚至引发骨转移，从而导致患者出现骨痛等症状。针对此类情况，建议每隔一段时间或至少每半年进行一次骨扫描或PSMA-PET-CT，以评估骨转移的发展状况。
此外，对于已出现内脏转移的患者，同样需要借助影像学检查手段，以监控其治疗效果及疾病进展。
07
如何破解耐药难题？
杜鹏 教授
所有的内分泌治疗最终均会面临耐药问题，但具体从治疗开始到耐药出现的时间则因人而异，主要取决于患者体内肿瘤细胞的恶性程度。由于前列腺癌细胞具有高度异质性，即便是同一种类型的前列腺癌，其病理分级也会因个体差异而有所不同。因此，在接受内分泌治疗的过程中，部分患者可能在约6个月内便出现耐药现象，而另一些患者则可能在长达3至5年的治疗期内仍保持较高的敏感度。这种差异归因于肿瘤细胞本身的异质性。
在内分泌治疗过程中，前列腺癌细胞可能会发生基因层面的变化，例如雄激素受体变得不敏感或出现变异，进而导致对原治疗药物的反应减弱。此外，随着病程进展，在雄激素治疗的选择压力下，那些原本对雄激素不敏感的细胞逐渐占据主导地位，最终使内分泌治疗失去效果。具体表现为雄激素受体变异或敏感性下降。
尽管存在一些新型内分泌治疗药物能够使耐药患者重新恢复对治疗的敏感性，但遗憾的是，目前尚无特别有效的药物能完全控制患者的病情。因此，在整个治疗过程中，泌尿外科医生通常会根据患者的病理分期等具体情况作出相应调整，以期最大限度地延长患者的激素敏感期和整体内分泌治疗的有效性，进而延长患者的生存时间。面对内分泌治疗耐药的局面，除内分泌疗法外，还可考虑采用其他治疗方法，如化疗、核素治疗、免疫治疗或靶向治疗，以期为患者带来更全面的获益。
专家简介
杜鹏 教授
北京大学肿瘤医院 泌尿外科
主任医师
泌尿外科副主任
医学博士、教授、博士生导师
北京抗癌协会常务理事
北京抗癌协会早癌筛查专业委员会主任委员
《泌尿外科杂志》（电子版）执行主编
《坎贝尔泌尿外科》医生手册主译
中国医师协会泌尿外科分会机器人学组委员
北京医学会泌尿外科分会机器人学组委员
国家医学考试中心命题专家
叶雄俊 教授
中国医学科学院肿瘤医院 泌尿外科
主任医师
教授、博士研究生导师
中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员
中国医师学会泌尿外科分会修复重建学组委员
中国临床肿瘤学会肾癌/尿路上皮癌委员会委员
中华医学会泌尿外科分会前列腺癌指南编写组专家
中国临床肿瘤学会尿路上皮癌指南编写组专家
中国性学会泌尿外科分会副主任委员
中国研究型医院泌尿外科青委会副主任委员
中国自动化学会医学机器人专业委员会委员
中国医促会腔镜学会委员
北京市抗癌协会泌尿肿瘤青委会副主任委员
北京市健促会泌尿外科青委会副主任委员
北京医师协会泌尿外科医师分会常务理事
北京医学会泌尿外科学分会数字泌尿学组委员
北京肿瘤学会泌尿肿瘤专委会委员
《中华泌尿外科杂志》通讯编委
《BJU International》/ 《Current Opinion in Urology》中文版编委
前列腺癌
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