品书会 | 宿英英 , Giuseppe Citerio等：世界各地脑死亡判定差异与个人见解

 第十三节：各地脑死亡判定差异

与个人见解

MDT品书会《Brain Death,Organ Donation and Transplantation: The Precious Gift of Restoring Life》一书由全球21个国家190名来自多个领域的专家合作编写，由牛津大学出版社2022年发行，IShareForLife参与编写。IShareForLife发起MDT品书会计划，希望与各界学者及广大读者分享该书的核心专业知识，并结合我国实际情况交流读书心得。欢迎广大读者来信共同参与评书或体会分享。

上一节中，书中介绍了日本经验-以模拟为基础的儿童脑死亡判定培训，本书脑死亡第十三章节“各地脑死亡判定差异与个人见解（Variability of brain death determination around the world: The need for an international consensus）”由全球神经重症学会合作伙伴计划中国负责人，首都医科大学宣武医院神经内科宿英英教授作为本章专家分享读书心得，意大利尼古拉大都会医院神经重症监护室Francesca Fossi教授，以及意大利圣杰拉尔多医院神经重症监护室 Giuseppe Citerio教授作为编写专家。

自1959年开始，从脑死亡（Brain Death，BD）的描述和定义在医学期刊发表，到BD标准经医学专业组织制定和推广，再到国家或地区BD法律条款颁布，无论医学、社会，还是公众，显然历经了认知、认可和接受的过程。目前，世界各地对脑死亡定义认可的一致性最高，除了个别国家提出脑干功能不可逆转地丧失也是脑死亡外，其他绝大多数国家已经达成全脑功能不可逆转地丧失才是脑死亡的共识。关于BD判定（BD Determination ，BDD）标准，确实存在差异，但不是最低临床判定标准，而是（1）辅助检查的指征和方法；（2）灾难性脑损伤（Catastrophic brain injury，CBI）的观察时间，或BDD次数和间隔时间；（3）BDD人员的资质和人数。为了突出重点并便于理解，本文按BDD标准顺序并结合中国国情进行表述。

一、脑死亡定义的差异

与多数国家全脑死亡定义不同，英国和部分亚洲国家（与英国有殖民联系）定义为脑干死亡即脑死亡，但两者的BDD 判定标准并无差异。这一现象的合理解释是:

（1）与死亡同理，全脑死亡是一过程，无论早期从大脑半球开始，还是从脑干开始，终点均是符合全脑死亡标准的脑死亡；

（2）临床BDD判定标准基于全脑功能不可逆转地丧失，而非按照解剖区域（全脑/脑干）划分。一个真实的事实是：当临床判定符合BDD标准时，下丘脑-垂体功能可能存在（血液激素水平检测证实），因为这个部位的血供有颅外血管的参与。因此，对死亡程序有了基本了解后，BD定义的争议便越来越少。

二、脑死亡临床判定标准的差异

BDD先决条件和最低临床判定标准基本一致，并在全球达成共识。其源于对神经生理学的认知和临床医疗的实践，经规范化实施BDD并符合BDD先决条件和临床判定标准的案例无一存活。中国在践行最低临床判定标准的过程中，追求规范化专业技术培训质量、规范化医院专业技术团队建设质量和规范化病例质控管理质量，以实现BDD准确可靠的目标¹。

三、脑死亡判定辅助检查差异

BDD相关辅助检查差异包括：

（1）地域差异：体现在国家之间，或地区之间。50%的欧盟国家，1/4的美国州级行政区在昏迷混杂因素持续存在时实施辅助检查，并有法律条款支持；

（2）因果差异：源于BD知识缺乏，或BD立法不明确；

（3）决策差异：在CENTER-TBI招募中心，64%的病例实施了辅助检查；

（4）指征差异：不能排除昏迷混杂因素时（50%的欧盟国家和1/4的美国州级行政区），或存在药物作用和代谢失调时，或存在妨碍神经功能评估时（如面部创伤），或自主呼吸激发试验未果时，或需要缩短CBI观察时间时；

（5）方法差异：选择脑功能评估的EEG和SEP/BAEP（中国），或脑血流评估的DSA（欧洲）、RNI（北美）、TCD（中国）、CTA（缺乏标准）。按中国BDD标准，临床判定后必须实施辅助检查，除了考虑现阶段临床医师现状（临床判定技能不够熟练和经验不够丰富）、医疗条件现状（DSA、RNI不够普遍）、消费者经济现状（医保和非医保混杂）以及推广普及难易程度外，更多的考量是满足公众情感需求（通过辅助检查了解和确认BD）和判定者行为安全需求（缺乏明确法律条款保护）。经过十年实践证实：EEG、SEP和TCD三项辅助检查中两项符合BD标准的策略可行、可靠^2-3。

四、脑死亡判定时间限定差异  

BD判定相关时限差异包括：

（1）部分国家除了心肺复苏后BD的最短观察时间为24h外，其他CBI的观察时间均不明确；

（2）大多数国家趋向BDD判定两次并间隔6h，但也有更多判定次数和间隔更长时间的国家和地区，因为一次或两次临床判定可能存在变化；

（3）儿童法定的死亡时间是完成第二次BD确诊时间（两次BDD间隔时间因年龄不同而不同，<30d的24h，30d~18y的12h），成人法定的死亡时间是完成第一次BD确诊时间。2019年中国基于5年临床实践，在第二版成人BDD标准中，对判定次数进行了修改，即完整无疑的临床判定和确认试验（辅助检查）均符合BD标准后，可一次判定；否则仍需两次判定并间隔6h。2021中国在脑死亡判定标准与规范的专家补充意见中，补充了心肺复苏后观察时间（>24h）。虽然在BDD标准中未对脑死亡时间明确表述，但对病例质控表单的填写要求是完成最后一项BDD判定时间。

五、脑死亡判定人员资质差异

虽然全球对BDD判定人员接受规范化培训已经达成共识并作为资质要求，但仍然存在差异。2013年以后，中国严格实施BDD判定人员管理，其中包括具备身份证、医师/技师资格证、专业技术资格证和规范化BDD培训证；虽然对BDD人员数无限制，但要求最终签署判定结果的人员为两人，其中一人为神经科医师。

六、脑死亡判定临床研究差异

在全球范围内，传统文化、宗教信仰、情感因素和公众认知均使BDD领域研究进展艰难：其中

（1）AT是临床判定难度最大和风险最高的部分，虽然技术改进备受关注，但始终未能通过临床研究获得最优AT操作方案并得到推广，由此AT的成功率直接影响到BDD的完成率。中国通过大样本AT病例分析，发现了具有本国国情的AT未果原因⁴；通过多中心AT操作流程改进研究，获得基于传统AT方案增加血气采集次数提高AT成功率的结果⁵；

（2）辅助检查最优方法选择同样带来不小困扰，何时、何地采用何种辅助检查才能完成BDD成为新的研究课题。为此，中国正在分析和证实既具科学原理又适本土实情的辅助检查方法；

（3）一个无法回避的事实是：中国医学期刊仍将BD作为“敏感”话题，国外医学期刊又将BD作为“过时”话题，由此中国BD研究进展及其论文发表受阻。放慢脚步还是奋勇前行，值得思考和决策。

七、脑死亡法律条款颁布差异

由于世界各地存在社会经济、医疗条件、文化习俗和宗教信仰等差异，因此死亡（包括呼吸循环停止和脑功能不可逆转丧失）的法律条款的颁布存在时间和地域差别。1971年芬兰第一个在法律上定义了脑死亡，但至今全球还有2/3的国家或地区未颁布脑死亡法。由于历史的原因，中国的BDD刚刚起步，无论作为BDD的判定者，还是作为接受BDD判定的公众，均未做好按法律条款实施BDD的准备，还需共同经历时机和条件成熟的过程。现阶段，（1）虽然脑死亡法律条款缺如，但规范的专业技术团队和健全的医疗机构伦理组织对BDD发挥着重要的支撑作用；（2）在已完成BD判定后，如有亲属器官捐献意愿或心理支持需求，允许延长生命支持时间。

结束语

总之，我们需要认知的是：时间（过去、现在和将来）、空间（国家和区域）、人间（社会、经济和文化）的变化相当复杂，差异与共识都是相对的，只要并非脱离核心要素，只要并非违反基本原则，都是应当尊重和可以接受的。我们需要做的是：

（1）更好地理解BD定义和BD生理学特征；

（2）更好地实施BD最低临床判定标准，从CBI诊断明确，到CBI治疗无效，再到CBI 导致脑功能不可逆转丧失，应贯穿始终；

（3）更好地选择辅助检查方法，发挥其确保BDD准确无误的作用。

备注说明

• 特别鸣谢本章节点评专家首都医科大学宣武医院神经内科宿英英教授的专业分享。

• 本文内容基于原文并结合我国临床实践情况编写，具体内容以原书为准。观点不足之处请海涵，欢迎来信斧正。

• 构建和谐有活力的学术氛围，请尊重知识产权，引用时望注明出处。参考文献见文末。

• 欢迎广大读者来信共同参与评书或体会分享。

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