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小编寄语：危急重症患者的营养需求不同于普通患者。恰当的营养支持方案可以显著改善危重症患者的临床结局。一起来看看重症监护病房患者那些实用的喂养策略建议。
在急危重症疾病中，分解代谢会导致肌肉萎缩、虚弱和难以脱离机械通气。蛋白质、能量和微量营养素摄入不足会加剧分解代谢，导致感染、恢复延迟和死亡率增加。传统观念认为营养的补充可以抵消分解代谢并改善结局。然而，最近的临床试验表明，在急性期提供充分的营养可能是有害的。
观察性研究发现，在重症疾病中，累积的蛋白质和能量不足与不良预后有关。然而，这些发现也可能反映了喂养不耐受是疾病严重程度的一种标志。EPaNIC RCT（2011年）首次质疑了早期充分营养的益处，表明与延迟营养相比，早期补充肠外营养延长了ICU依赖并增加了并发症。
随后的RCT，如CALORIES和 NUTRIREA-2，发现当能量剂量相似时，肠内营养和肠外营养途径之间没有差异。高剂量肠内营养对休克患者的危害更大。其他RCT，包括EDEN、Permit和TARGET，表明早期高剂量肠内营养未能带来益处，甚至可能对患者有害。
在不同的亚组中，获益并不一致，包括那些预期死亡风险高、BMI低和脓毒症的亚组。Permit RCT的事后分析发现，没有任何基线营养风险标记能够识别出从早期强化肠内营养中获益的患者。最近的RCT如 NUTRIREA-3表明，无论喂养方式如何，早期高剂量营养是有害的。
危重症患者早期高蛋白摄入并不带来益处。The EFFORT Protein RCT是同类研究中最大的，它发现高蛋白剂量（≥2.2g/kg/d）与常规剂量（≤1.2g/kg/d）相比没有益处。EFFORT Protein RCT作为同类中规模最大的研究发现，与常规剂量（≤1.2 g/kg/d）相比，给予高蛋白剂量（≥2.2 g/kg/d）无益。高蛋白摄取与延长ICU依赖和死亡率增加有关，特别是在病情最严重的患者和急性肾损伤患者中。类似的，Nephro-Protective RCT以及 EPaNIC 和P EPaNIC A的二次分析将危害归因于早期肠外营养中的较高剂量的蛋白质。
一项荟萃分析表明，间接热量测定法可能降低28天死亡率，但对90天死亡率或发病率结果没有影响。最大的RCT， TICACOS-International，比较计算和测量的能量目标，发现基于间接量热法的喂养没有获益，并由于招募速度缓慢而停止，这对常规使用间接热量测定的可行性提出了质疑。这些发现可能不适用于长期危重病患者。
根据最近的RCT结果，国际营养指南发生了变化。欧洲指南目前建议在急性期采取不那么激进的营养方式。2006/2009年指南建议在24小时内开始肠内营养，且在2-3天内达到热量目标（25kcal/kg/d），而2019年和部分更新的2023年指南建议，除非禁忌，在入住ICU后48小时内开始小剂量肠内营养并在3-7天内达到能量目标。如果肠内营养不足，建议在第4-7天开始肠外营养，而不是在前2天开始。蛋白质剂量方面，以前的B级推荐1.3-1.5g/kg/d的建议已变更为0级推荐，建议逐步递增至1.3g/kg/d。
随着时间的推移，美国营养指南与欧洲营养指南的演变有所不同。2009年的美国营养指南建议早期开始肠内营养，如果肠内营养不可行，则不进行营养治疗。2022年的营养指南允许在最初的7-10天内以肠内或肠外营养为主要喂养方式。他们还建议较低的喂养目标，即12-25kcal/kg/d，而2009年的目标是25-30kcal/kg/d，尽管这个范围仍然包括ICU入院后立即达到的全目标。最新的指南建议，即便是肠内营养不足，在第7天之前不补充肠外营养。对于蛋白质，1.2-2g/kg/d，为弱推荐。
欧洲和美国指南之间的差异凸显了对危重病患者最佳营养策略的持续不确定性。欧洲指南建议3-7天低于目标的进食，而美国的指南建议7-10天。这一差异反映了对长期饥饿与早期全面营养支持潜在危害的担忧。
超急性期（危重症初期）
-不需要补充营养。
-如果发生自发性低血糖，静脉注射葡萄糖治疗。
稳定后
-如果可能，开始肠内营养（EN），如果在48小时内开始，则视为“早期”。
-如果不能提供EN且不能提供非营养性能量，则考虑使用低剂量葡萄糖。
推进
-如果患者耐受，可在数天内将肠内营养增加到目标量。
-如果肠内营养依然无法进行或不足，需在第4至第8天之间开始肠外（PN）营养，并逐步增加至目标量。
微量营养素的摄入
-在ICU入院后的前几天避免全喂养，但是，通过维持微量营养素剂量来确保摄入足够的微量营养素，特别是如果患者没有通过口服或肠内途径摄入足够的宏量营养素。
并发症管理
-如果在开始或增加喂养时出现低磷血症，在纠正电解质异常（特别是钾和磷酸盐）的同时暂时减少宏量营养素的摄入。
-如果患者在重症监护室住院期间接受全喂养时出现新的严重损伤（例如，新的感染性休克），应考虑暂时减少或停止宏量营养素的摄入。
-延迟EN的原因包括特定的禁忌症和来自异丙酚、柠檬酸盐或含葡萄糖溶液等来源的非营养性高摄入。
-根据 ESPEN 指南，需维持微量营养素的摄入以满足增加的基础需求。
在危重病急性期转向限制性喂养的时期，可能加剧微量营养素缺乏，而微量营养物质对多种重要功能至关重要，包括ATP的产生、抗氧化和免疫防御，以及酶辅因子。这些缺乏常常与危重病的症状相似，并可能在医学营养治疗过程中显现，表现为再喂养综合征。由于对微量营养素和电解质的需求和摄取增加的因素，再喂养复合征可导致严重并发症，如危及生命的心律失常和肌无力。
研究尚未证实渐进的营养治疗或适当的微量营养素和电解质管理是否可以降低再喂养风险，但建议有再喂养综合征风险的患者谨慎逐步增加营养摄入。尽管理想剂量尚不清楚，微量营养素的维持剂量是推荐的，而且由于炎症相关的再分布，血浆浓度也不可靠。
未来的RCT应探索在急性期之后进入恢复期的干预措施。需要具备有效的工具来监测实际的能量、蛋白质和微量营养素的需求，以尽量减少营养过度或不足的情况。尽管延迟营养启动会增加微量营养素缺乏和再喂养综合征的风险，仍建议确保所有危重病患者的基础微量营养素需求得到满足。
本期来源: 重症监护医学
本期编辑：肖滢
本期审校：康琳
参考文献：De Man AME, Gunst J, Reintam BA (2024) Nutrition in the intensive care unit: from the acute phase to beyond. Intensive Care Med.
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