姜珊 王姣 孙晓红 李海龙 赵肖奕 王秋梅*
*通信作者
本期介绍北京协和医院内科姜珊、王秋梅等被《中华老年医学杂志》收录的病例报告：肥胖合并下肢静脉淋巴水肿1例及文献复习。
【摘要】静脉系统和淋巴系统是不可分割的循环回流系统，彼此相互依赖及相互补充。静脉淋巴水肿是静脉高压和相关淋巴系统超负荷的病理生理结果，肥胖在此病发生发展过程中起到重要的促进作用。肥胖、慢性静脉功能不全、淋巴水肿三者在本患者发病过程中相互交织，彼此增恶。随着社会经济的发展，肥胖人口日益增加，肥胖患者中静脉淋巴水肿很常见，国内文献中尚无相关资料报道。通过本临床案例及相关文献资料分析，希望加强临床工作者对该类疾病的了解及临床管理。
╱ 病例介绍 ╱
患者，女，70岁，主因“双下肢水肿2年，加重1年”入院。患者2年前开始间断出现小腿轻度水肿，呈可凹性，晨轻暮重。近1年双下肢水肿进行性加重，右侧为著，伴肿痛，下肢紧绷感及沉重感，影响活动，助步器辅助下可步行10余米，活动后肿痛加重。既往8年前诊断下肢静脉血栓合并肺栓塞，应用抗凝治疗3个月；高血压病史10年，应用硝苯地平缓释片，血压控制稳定；否认外伤手术史。入院查体：身高 151cm，体重 93 kg，体重指数（BMI） 40.8 kg/m2，全身多处可见浅表静脉显露，以腹部和下肢为主（图1），站立位比仰卧位显著。双下肢象腿样肿胀（图2），右小腿显著，下肢皮肤呈部分可凹陷性水肿，双侧小腿皮肤发红伴皮温高，膝盖以下皮肤增厚粗糙，左侧小腿伸侧有处3*2cm皮肤破损（为住院前1个月磕碰所致），部分结痂伴少量渗出，双足趾甲增厚变黄，双足背动脉搏动减弱。右侧Stemmer征（足趾背部的皮肤无法提拉或提拉困难则认为阳性）阳性，左侧Stemmer征阴性。
图1 A 左侧腹部；B 右侧腹部；可见浅表静脉显露
图2 A 右下肢；B 左下肢;有可凹陷性水肿
诊治经过：患者入院检查血常规正常；肝肾功能正常；血白蛋白 38 g/L；血沉 12 mm/h；超敏C反应蛋白 5.9 mg/L；NT-proBNP 245 µg/L；甲状腺功能正常；心脏超声：左室舒张功能减低I级，左室射血分数 60%。下肢静脉超声：未见深静脉血栓。淋巴管显影报告：自双足第1、2趾间皮下注入示踪剂后2h行全身显像，右下肢增粗，右小腿皮下见示踪剂弥漫上行，内侧为著，右小腿淋巴肿，左下肢淋巴回流基本通畅，双侧静脉角显影。胸部和腹部CT未见占位性病变；下腔静脉和下肢深静脉CT血管成像：下腔静脉、双侧髂静脉、双下肢深静脉未见明确充盈缺损、狭窄，双下肢皮下多发迂曲增粗血管影，双下肢皮下浅静脉曲张，双小腿皮下多发水肿。患者下肢水肿特点为可凹性水肿以及硬肿同时存在，结合淋巴管现象和静脉血管成像结果，分析患者双下肢水肿的原因主要为慢性静脉回流障碍以及淋巴水肿双重因素导致。治疗方面首先是综合消肿治疗，包括抬高患者下肢，康复科予手法按摩促进淋巴引流，多层弹性压力绷带包扎，指导下肢功能锻炼，希望增加肌肉泵对回流的促进作用。患者除了浮肿，另一个重要临床问题是肥胖，请营养科指导患者减重方案，包括低盐低脂饮食，每日热量为1700 kcal，蛋白质0.8～1.0 g/kg·d，优质蛋白≥50%，每日主食200～250 g（生重），烹调用植物油每日10 g以内，建议加用中链甘油三酯（MCT）油10～20 ml（减少淋巴回流负荷）；左侧小腿伸侧皮肤破损，伤口不易愈合，住院期间予局部破损处硼酸洗液纱布湿敷、百多邦外用，甲癣处使用盐酸阿莫罗芬外用；低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓。患者双下肢水肿消退情况见表1。
表1 治疗过程中下肢周长变化
╱ 讨论 ╱
本患者临床特点为双下肢浮肿进行性加重，查体为体型肥胖，下肢是部分可凹性水肿，双下肢象腿样肿胀，右小腿显著。淋巴管显像为右小腿淋巴水肿。接诊此患者的初步印象为淋巴水肿原因待查。结合此患者腹部和双下肢静脉曲张显露，以及静脉CT血管成像结果，提示下肢静脉功能不全。虽然大家公认癌症及手术治疗是淋巴水肿的常见原因，但是慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是常被忽视的导致淋巴水肿的潜在因素。肥胖在此患者发病过程中起到重要的促进作用。综合分析，此患者淋巴水肿主要与CVI及肥胖相关，并且三者相互促进，形成恶性循环。
1998年由Cavezzi和Michelini教授最早将CVI与淋巴水肿联系在一起，称为“静脉淋巴水肿（phlebolymphedema）”。2009年John Bergan教授和同事使用了这个术语并且强调这种疾病通常不被发现和治疗[1]。静脉系统和淋巴系统是通过组织层面的毛细血管系统微妙的连接，将静脉血和淋巴液输送回循环系统，两者功能的正常运行是依靠“相互依赖”和“相互补充”。当其中一个系统失去正常功能时，则会使另一个系统的工作超载[2]。初期静脉压升高导致组织间质的组织液增多，组织液主要是通过淋巴系统吸收入循环系统，当组织液增多超过淋巴系统运输的容量负荷，则使组织液、大分子和细胞因子在组织间质积聚，导致“静脉性”淋巴水肿[3]。因此，淋巴水肿常继发于重度CVI晚期。长期静脉高压可永久性损害淋巴结构，产生传统的梗阻性淋巴水肿，伴肿胀恶化和典型的皮肤改变，如脂皮硬化、溃疡等[4]。一项研究是根据美国健康保险数据调查淋巴水肿相关合并症，通过ICD编码查询诊断淋巴水肿26902例，结果为淋巴水肿合并症第一位是乳腺癌（32.1%），第二位是静脉性疾病（10.4%）包括CVI及下肢静脉溃疡，并发现下肢静脉疾病是常被低估的疾病，乳腺癌相关淋巴水肿普遍接受治疗（94.2%），而静脉淋巴水肿接受治疗比率则为81.7%[5]。另一项对440例下肢淋巴水肿患者进行为期3年的回顾性研究，发现导致下肢淋巴水肿最常见的四种原因分别为CVI引起的静脉淋巴水肿占41.8%，癌症相关淋巴水肿占33.9%，原发性淋巴水肿为12.5%，脂肪水肿伴继发性淋巴水肿为11.8%，其中25%患者存在多因素导致的淋巴水肿，脂肪水肿、淋巴水肿通常与CVI重叠存在[6]。长期CVI发展到一定程度会继发淋巴水肿，但是临床医生经常无法识别晚期CVI中的淋巴水肿问题，因此导致静脉性淋巴水肿的诊断率较低，进而延误治疗。
静脉淋巴水肿是静脉和淋巴系统引流不平衡所致，是CVI与淋巴功能不全的综合临床表现。既往研究已知肥胖分别是CVI及淋巴水肿的危险因素[7-9]，结合患者BMI 40.8 kg/m2，可推测肥胖在此患者病程中发挥了重要的促进作用。研究显示，BMI与CVI的临床严重程度之间有直接相关性[10]，其机制为肥胖者腹部压力增加，阻碍外周静脉回流，导致静脉压力升高，且肥胖患者活动减少，小腿肌肉泵功能缺乏规律收缩，可导致下肢静脉回流功能障碍，进一步加重水肿。另外，极端肥胖可导致下肢淋巴水肿，称为“肥胖诱导淋巴水肿（obesity-induced lymphedema）”[11]，是一种继发性淋巴水肿，BMI只要超过40 kg/m2即可能发生，淋巴功能障碍的风险随BMI升高而增加，当BMI超过60 kg/m2，则淋巴水肿普遍存在[12-13]。肥胖会损害淋巴系统功能，导致淋巴系统病理性改变。肥胖促进淋巴内皮细胞增殖和淋巴液渗漏，且使肌肉泵血能力和大分子清除能力下降。淋巴液不能被淋巴管吸收，导致炎性细胞在淋巴管周围聚集，促进皮下脂肪沉积，纤维化和恶性肥胖。因此，淋巴水肿和肥胖是相互促进的关系。肥胖增加了淋巴水肿的风险和发病率，淋巴水肿反过来导致皮下脂肪沉积，加重肥胖[14]。肥胖和淋巴水肿增加了患者感染和住院风险，因此应告知肥胖患者相关危害，并且对BMI大于40 kg/m2的肥胖患者，要警惕及识别淋巴水肿，必要时进行淋巴显像检查。此患者还需要鉴别脂肪水肿与淋巴水肿。脂肪水肿是一种罕见的脂肪组织病，只见于女性，特点是皮下脂肪异常沉积伴水肿。该病具有遗传倾向，通常与性激素的变化有关（青春期、孕期、更年期）。与淋巴水肿相反，脂肪水肿不影响最远端肢体，如手和足，其特异性临床症状包括易挫伤和疼痛，这表明有更多的微血管、神经元和结缔组织参与了脂肪水肿的机制[15]。脂肪水肿患者的淋巴系统检查一般正常，但在脂肪水肿进展到一定程度可能损害淋巴系统，可出现继发性淋巴水肿[16]。
2022年美国静脉联盟、美国静脉和淋巴学会和血管医学会共同发布淋巴水肿诊断和治疗的专家共识[17]，共识指出癌症、感染、CVI和手术是继发性淋巴水肿的常见原因，淋巴水肿的治疗应采用综合干预方案：可调节压力绷带应是首选治疗方法；手动淋巴引流是必要组成部分；经常使用压力服装可以减少淋巴水肿的进展，研究证实坚持佩戴臂（腿）压力套的患者水肿复发的风险最低；间歇充气加压装置可用于早期淋巴水肿的治疗。上述多种治疗手段通常要与康复锻炼、皮肤护理等治疗相结合，综合干预方案在许多研究中显示出有益的效果。对于保守治疗失败，且有明显不适症状（如顽固性疼痛）和/或功能障碍者，可考虑使用吸脂手术。共识强调CVI引起的淋巴水肿患者应考虑与淋巴水肿患者类似的治疗方法。因静脉系统或淋巴系统的压力增高均能从上述综合消肿治疗方法中获益。事实上，专门针对静脉淋巴水肿的干预研究很少。有研究表明，与传统的压力绷带相比，间歇充气加压装置能更快的愈合CVI相关的静脉溃疡[18]。手法按摩技术以特定的顺序缓解近端充血，并将液体重新定向分布至可吸收的静脉和/或淋巴通路上，手动淋巴引流结合压力绷带、下肢压力套、运动和自我护理，是治疗CVI相关淋巴水肿有效的方法[19-20]。
╱ 结论 ╱
综上，静脉淋巴水肿是常易被忽视的疾病，肥胖与CVI和淋巴水肿三者有相互促进关系。随着我国生活水平提高，在肥胖人群健康管理中，静脉淋巴水肿问题需要得到充分关注并加强管理，避免病情恶化可能最终致残。
作者介绍
第一作者 姜珊
医学博士，老年医学科主治医师。本科毕业于首都医科大学临床医学系，2020年取得北京协和医学院老年医学专业博士学位。2020-2022年在北京医院、国家老年医学中心完成博士后研究。从事老年医学临床工作10余年，擅长老年常见共病管理、老年综合评估、老年综合征管理、老年查体咨询及健康管理。参编10余部老年医学专业书籍，发表国内外文章20余篇。
通讯作者 王秋梅
老年医学科副教授。中国协和医科大学医学博士；2008年至2009年曾到美国约翰霍普金斯大学学习老年医学，后一直从事老年医学相关的医疗、教学和科研工作。主要科研方向：痴呆、衰弱和骨骼肌减少症，以第一作者发表中英文学术论文30余篇。
原文作者 姜珊 王秋梅
原文编辑 朱慧伊 李蓉真
原文策划&审核 孙雪峰
原文执行主编 江伟
原文主编 李雪梅 康红
