柳叶刀Healthy longevity子刊：不可忽视的老年口腔衰弱及决定因素

口腔健康状况不佳在老年人中很常见，会妨碍日常生活的基本活动，并导致衰弱。本文对老年人（年龄超过60岁）与口腔健康状况和衰弱之间的关联进行了系统性回顾，检索了6个数据库，获取自创建至2021年3月期间发表的研究。总共有39篇文章符合入选标准，其中包括12项与衰弱相关的口腔健康状况不佳指标，将这些指标分为四个不同的类别：口腔健康状况恶化；口腔运动技能恶化；咀嚼、吞咽和唾液障碍；口腔疼痛。口腔健康状况恶化的因素（52%），尤其是剩余牙齿较少（29%），最常与衰弱相关。降低的口腔运动技能（27%），尤其是咀嚼功能（9%）、颌部肌肉运动（5%）、咬合力（7%）和咀嚼、吞咽和唾液障碍（20%），尤其是咀嚼困难（11%），虽然不常见，但也被认为与衰弱相关。该研究成果有助于评估每一项口腔健康指标对这一新型衰弱表型的可能操作性定义的贡献，该表型定义为与年龄相关的口腔功能逐渐丧失，以及认知和身体功能的下降。

衰弱（frailty）是一种生理性的功能紊乱，会对诸多日常生活活动产生影响，其特征为生理储备的减少以及对应激性侵害的抵抗力减弱。这一衰老过程中的关键中间状态，既可依据心血管健康研究得出的构想，基于身体或生理因素被定义为单维度的状态，也可依据具有相互关联领域的缺陷累积模型被定义为非特异性多维状态。衰弱实际上具有多维和多系统的性质，从而导致对一系列与健康相关的不良事件（如跌倒、受伤、残疾、住院、机构收容、痴呆和死亡）显著的易感性。一项针对62个国家的大型系统综述和荟萃分析表明，在基于人群研究的子分析中，使用生理表型指标进行衡量，全球范围内脆弱的综合患病率为12%。由于衰弱的多维度和具有挑战性的性质，临床医生和研究人员必须考虑不同的领域，包括身体、认知、社会或生物心理社会以及营养衰弱表型，但关于在衰弱情境下优先考虑哪些领域的问题仍在争论中，对此尚未达成普遍共识。

因此，对于衰弱的老年人群体而言，口腔健康是一个新的概念，而延长的预期寿命则推动了人们对这一主题日益增长的科学兴趣。从多维度视角来看，口腔衰弱表型是一个新颖的概念，旨在作为年龄相关性逐渐丧失口腔功能的构想，由一系列恶化口腔日常功能的障碍所驱动，例如牙齿脱落、口腔卫生不佳、不适当的口腔科修复体或与年龄相关的吞咽变化相关的咀嚼困难。口腔衰弱（Oral frailty）被定义为口腔功能下降与认知和身体功能下降（如口腔微生物群和阿尔茨海默病神经退行性病变）的结合。

从单维度看，口腔具有咀嚼、吞咽和沟通等基本功能。因此，口腔健康是健康、生活满意度、生活质量和自我认知的重要方面。在老年人中，口腔功能障碍非常常见，这种衰老的不利特征可以通过多种途径间接与多个衰弱领域相互作用。这种关系的一个明显的例子是与年龄相关的功能性口腔退化，表现为口腔卫生差、不合适的假牙和饮食缺乏，这导致营养性衰弱的风险非常高。口腔健康的复杂性和多维性使得很难明确其在引发衰弱方面的真正作用。本文的目标是总结在老年人中研究口腔健康方面所使用的参数，以及它们在评估衰弱风险方面的预测作用。

遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)指南，遵循PRISMA 27项检查清单。该方案已建立并登记在PROSPERO（CRD4 2021231450）上。搜索了PubMed、MEDLINE、Embase、Scopus、Ovid和Google Scholar数据库，以寻找关于暴露于不良口腔健康与衰弱之间关系的原始研究文章。搜索了从数据库创建到2021年3月期间用任何语言发表的文章。所选的暴露因素包括任何衡量不良口腔健康的指标，无论其测量方法如何（例如，临床检查或自我报告），而结果包括任何经过验证的衰弱工具（例如，量表、指数、分数、问卷、仪器、评估、筛查和指标）。

筛选文章时的纳入标准是年龄超过60岁。没有对招募设置（如护理院、医院或社区）或总体健康状况进行筛选。由两位调查者分别提取了以下信息：用于评估衰弱的工具（如量表、指数、评分、问卷、仪器、评估、筛查和指标）的名称；单项研究的一般信息（如作者、出版年份、国家、设置、设计、样本量和年龄）。暴露因素包括在研究中至少测量过一次的任何口腔健康因素，无论采用何种测量形式（如临床检查或自我报告）。可能符合条件的文章通过阅读摘要来确定的，在有潜在纳入可能的情况下，再阅读文章的全文版本。初步的系统文献检索共获得540条记录。剔除重复记录后，310条记录被认为可能与研究主题相关，并被保留用于分析标题和摘要。有190篇文章因不符合研究方法或研究目标的特点而被排除。审查了剩余120篇文章的全文后，只有39篇符合纳入标准，并被纳入最终的定性分析。

这些文章关注了12个不同的口腔健康因素：咀嚼功能、舌部压力、咬合力、颌间运动、吞咽困难、咀嚼困难、口干、口腔健康、牙周病、口腔菌群失调、牙齿数量，以及牙齿或口腔疼痛。我们将口腔健康因素分为4个不同的类别：

对于口腔健康状况恶化和口腔运动功能下降这两个类别的整体证据质量被评为中等。口腔健康状况恶化这个类别占52%，其中受牙齿数量的影响最大（在75个口腔健康因素中有22个，占29%），而口腔健康、牙周病和口腔菌群失调则较少见，分别占15%、5%和3%。另两个类别，即口腔运动功能下降（占27%）和咀嚼、吞咽和唾液障碍类别(占20%）的疾病负担相近。对于口腔运动技能下降类别，发现咀嚼功能是最常与衰弱相关的因素（占9%）。对于咀嚼、吞咽和唾液障碍类别，与衰弱最常相关的是咀嚼困难（11%）。此外，四个类别中，口腔疼痛是最不常见的类别，仅占与衰弱相关的项目的1%。

为了解释口腔健康与衰弱之间的关系，人们提出了几种可能的途径。首先，最重要的是口腔健康与营养、饮食摄入和基于口腔健康（例如剩余牙齿）的选择性饮食之间的相互作用。证据表明，营养状况可能是发展衰弱的重大风险因素。同样地，营养状况可能介导口腔健康与衰弱之间的联系，这可能导致进食困难。近年，“口腔衰弱”这一概念开始出现，指的是累积的口腔健康问题。2020年，日本口腔科协会将口腔衰弱定义为一系列导致与年龄相关的口腔状况变化（如剩余牙齿数量、口腔卫生和口腔功能障碍）的过程，同时伴有对口腔健康的兴趣降低和身体及认知功能的下降。

第二，这种联系还可能通过炎症途径实现。牙周病增加炎症标志物的发生，且研究显示炎症与衰弱之间存在关联。然而，关于牙周状况与衰弱之间的关系，我们的研究结果并不明确。尽管如此，全国健康与营养调查表明，牙周病与衰弱的关联程度低于牙齿数量。但考虑了完全或部分有牙（即1至32颗牙齿）的人的研究发现，患有严重牙周炎的人比没有严重牙周炎的人患衰弱的风险高2.1倍。

第三，口腔微生物群在微生物-肠道-大脑轴中的作用也很重要，牙菌斑细菌与固有的宿主防御系统之间存在动态平衡，扰乱这种平衡可能导致龋齿和牙周病。应在更大规模的纵向人群研究中探讨严重牙周病对衰弱发展的贡献。在我们的系统性回顾中，我们仅选择了两篇将口腔菌群失调与衰弱相关联的研究，但由于报告数量低和样本量较小（两篇研究，361例），相关性强度较低。然而，其中一项研究发现，口腔微生物群落物种丰富度的丧失与衰弱程度的增加有关，这反映了肠道微生物群落的其他证据。这些发现表明，口腔菌群失调的主要趋势与衰弱和多重疾病的程度有关，而这两者都与年龄有关。

第四，口腔健康不佳与衰弱之间的联系可能涉及心理社会因素。例如，口腔健康恶化的社会影响及其对生活质量的影响，以及孤独感可能促成衰弱的发展。此外，晚年抑郁既会影响衰弱，也会影响口腔健康状况，并且与对保持良好口腔卫生和食用致龋饮食的兴趣降低、唾液流量减少、广泛的龋齿、严重的牙周病和口腔感觉异常有关。

第五，口腔健康与衰弱之间的另一条可能的联系涉及社会经济因素在衰弱和口腔健康中的作用。与受教育程度较高的老年人相比，受教育程度较低的老年人更易衰弱，并且已报告了多个口腔健康决定因素中的显著的社会经济不平等。

到目前为止，只有一种关于口腔衰弱的操作性定义被引入，是由Tanaka及其同事提出的。该定义基于对六项口腔健康指标（即牙齿数量、咀嚼功能、咀嚼困难、口腔内肌张力、舌压和吞咽困难）的识别。将口腔衰弱定义为这六项口腔健康指标中的三个或更多项处于不良状态，将口腔亚衰弱定义为两个或更少项处于不良状态。这种新颖的衰弱表型与身体衰弱、肌肉减少症、残疾和所有原因死亡的风险显著相关。至少有一项使用相同标准的独立研究部分复制了这些发现，并显示口腔和身体衰弱之间的关联。Tanaka及其同事提出的前四个口腔指标是根据我们的系统回顾中识别出的大多数指标。接下来的步骤可能是评估每一项口腔健康指标对可能的口腔衰弱操作性定义的贡献，从而定义能够最好地识别这一新衰弱表型的指标。

本项研究结果强调了口腔健康作为可能的衰弱预测因子的重要性，为在健康调查和临床实践中应用口腔健康指标提供了证据。然而，在非老年病学的环境中进行常规口腔健康评估可能会面临一些挑战。在这种情况下，牙齿数量可以作为整体健康的良好标志，反映出随着时间的推移积累的一系列问题，从不良卫生习惯到龋病、牙周病和创伤的发展。此外，牙齿数量可在对老年人进行全面老年评估时轻松获取。它可以提供有价值的见解，支持设计旨在实现口腔功能和营养状况维护和改善的最适当干预措施。在未来十年中，老年口腔科医生可能会在预防和维护口腔和整体健康状况方面发挥更大的作用，并需要在治疗上投入更少的努力。

口腔健康状况的不佳，可能预示着衰弱的发生。通过维护或提升口腔功能，以减轻口腔衰弱的影响，这可能与老年人营养和功能状态的改善紧密相关，同时也可能有助于降低死亡风险、减少痴呆及阿尔茨海默病等其他不良健康结果的发生。未来研究仍需进一步探讨口腔健康与包括晚年认知下降、痴呆以及跌倒风险在内的多维综合征之间的短期临床意义。目前，对这些综合征进行预防性管理至关重要，而口腔健康方面的全面评估，包括全面的临床口腔检查，都是针对老年人采用的多学科综合评估方法的重要组成部分。