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右心导管检查在肺动脉高压中的应用
[摘要]右心导管(RHC)检查作为一种微创检查方法，是诊断肺动脉高压的金标准，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。然而，尽管RHC检查已广泛应用于肺动脉高压的诊治和临床研究中，但在临床中仍缺乏关于实施RHC检查的最佳实践指导，因此有必要进一步推进RHC检查标准化、规范化实施，以确保其在肺动脉高压临床实践中的最佳应用。本文现对RHC检查在肺动脉高压诊治过程中的应用进行回顾。
右心导管(RHC)检查是一种将心导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学及氧动力学检测的导管技术。RHC检查的临床经验可以追溯到1929年Forssmann医生在自我插管可行性实验中的首次应用。1970年Swan和Ganz医生引入肺动脉导管(PAC)技术应用于即时床旁监测，此后肺动脉导管也常被称为Swan-Ganz导管或漂浮导管，并在临床迅速推广。早期在临床中获取的关于RHC检查的知识提高了人们对不同临床条件导致的血流动力学损伤的理解，并确立了其在肺血管疾病诊断中的核心作用。如今，RHC检查是诊断肺动脉高压(PH)的金标准。PH定义为静息状态下平均肺动脉压力(mPAP)≥25 mmHg的临床和病理生理综合征，由多种异源性疾病(病因)和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力(PVR)和肺动脉压力(PAP)升高，继而发展为右心衰竭甚至死亡。除了用于诊断外，RHC检查还可提供血流动力学损伤程度的有用信息，有助于评估对治疗的反应性及判断预后，从而为制定PH的治疗策略提供依据。总言而之RHC检查贯穿了PH诊治的全过程。
然而，并非所有的疑诊患者都愿意接受RHC检查。不进行RHC检查的原因可能包括患者缺乏关于RHC的科普知识、费用及对RHC检查有创性相关风险的认识等。虽然RHC检查不是常规检查，但它仍是诊断PH的金标准。本文回顾了在PH诊断中应用RHC检查的实践经验，并总结了RHC检查在PH诊治过程中的应用。
一、RHC检查概述
尽管RHC检查是一项侵入性检查，但随着心导管及造影技术的进步，与导管术相关的严重不良事件甚至危及生命的风险已有所降低，在充分考虑了潜在的生命危险并采取相应措施的前提下，PH患者可较安全地进行RHC检查。为了获得准确和可重复的信息，并尽量减少与操作相关的风险，RHC检查应在专业中心由受过培训和具有专业知识的技术人员进行。RHC检查可在X线透视或非透视的条件下进行，通过右股静脉或右颈内静脉穿刺置管，将右心导管/漂浮导管经外周静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支。RHC检查时应测定的项目包括：(1)上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室及肺动脉分段取血的血氧饱和度；(2)右心房压(RAP)：A波/V波/平均压(A/V/M)；(3)右心室压(RVP)：收缩压/舒张压/平均压(S/D/M)；(4)PAP：收缩压/舒张压/平均压(S/D/M)；(5)肺动脉楔压(PAWP)，并记录从主肺动脉到右心室的连续压力曲线；(6)PVR、全肺阻力、体循环阻力、肺血管阻力指数和体循环阻力指数；(7)心排血量及心指数。
二、RHC检查在PH中的应用
1.PH的诊断和分型
PH是一个血流动力学概念，而RHC检查是将导管直接插入肺动脉内进行测压，结果相对准确，因此被认为是测量PAP的金标准。《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》推荐RHC检查作为疑诊动脉性PH(PAH)或慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的确诊检查(Ⅰ类推荐，C级证据)。临床上将PH分为5大类，结合PAWP、mPAP及PVR值，进一步将PH分为毛细血管前PH(PAWP≤15 mmHg，临床上第1、3、4、5类PH属于此型)和毛细血管后肺动脉高压(PAWP>15 mmHg)，后者主要是指左心疾病相关性PH，此分型对临床用药具有重要的指导意义。
2.通过RHC检查或肺动脉造影进一步筛查PH病因
PH病因较繁杂，涉及多个系统，也可能多种病因共存，其病因诊断贯穿于PH诊断的全过程，但不同病因的PH治疗方法不同，因此病因学的筛查至关重要。特别是临床常规检查容易漏诊的病因，如先天性心脏病(CHD)、血管畸形等，这些疾病通常可以通过超声心动图和CT肺动脉造影等检查明确诊断，但有时病变复杂往往容易漏诊，如少见部位房间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉瘘、部位性肺静脉异位引流等在超声心动图检查中漏诊并不少见。因此，在进行RHC检查的过程中可以同时完成肺动脉造影，通过右心导管路径、血氧饱和度和右心室或肺动脉造影异常可以发现这些疾病。另外肺动脉造影可以鉴别特发性肺动脉高压(IPAH)与CTEPH，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否行肺动脉血栓内膜剥脱术。
3.评估PH病情严重程度、预后和监测治疗反应
通过RHC检查测量的肺血流动力学数据如心脏指数、RAP及混合静脉血氧饱和度(SvO2)等提供了关于右心室功能的信息，目前已被纳入PH治疗指南推荐使用的成人PAH风险分层模型或评分量表，允许患者被分类为低、中、高风险，对于评估患者的病情严重程度和预后具有重要价值，同时可以用于指导制定和调整治疗方案。尽管在基线和随访时进行血流动力学评估的价值已得到充分的证明，但在PH的随访评估中是否常规、重复进行RHC检查存有一定争议，无创性检查可以提供我们需要的大多数信息来对患者进行非侵入性风险分层，而在真实世界登记注册研究中，RHC检查可以有选择地使用。笔者所在机构的做法是在基线时对患者进行全面评估，然后在治疗后3～6个月再次评估，包括重新测定血流动力学数据，以便提供治疗后患者的最佳病理生理表述，确定下一步治疗方案，从而提供未来可以衡量病情恶化的新的基线标准，因此建议在调整治疗方案或临床病情恶化时复查RHC，而不需要常规、重复进行RHC检查。
4.进行急性肺血管反应试验
急性肺血管反应试验(AVT)是在RHC检查过程中通过使用特殊的短效扩血管药物来观察PH患者肺血流动力学的变化情况。AVT阳性反应为mPAP下降≥10 mmHg且降至40 mmHg以下，同时心输出量增加或保持不变。阳性患者可能对钙通道阻滞剂(CCBs)治疗敏感，可以从长期CCBs治疗中获益。2018年在法国Nice召开的第6届世界肺动脉高压大会中对PH临床分类中的第1大类PH新增了血管反应性患者亚组，CCBs对此亚组长期有效，由于其他类型PH中CCBs持续有效的可能性极低，因此不建议对其他类型PH患者进行AVT。试验药物首选一氧化氮(NO)，其他药物包括依前列醇和伊洛前列素。患者对静脉使用腺苷的耐受性较差，已很少采用。
5.评估CHD相关性PH患者的手术指征
CHD相关性PH是指由体-肺分流型CHD所引起的PAP升高，影响手术治疗的效果。RHC检查是判断CHD患者能否手术治疗和预后的最重要检查方法。尽管目前尚缺乏关于CHD合并重度PH患者的国际统一判断标准，但通过RHC检查检测患者血流动力学指标如PVR和PVR与体循环阻力比值(Rp/Rs)是临床常用的判断可行性指标，这两项指标越高，术后残余PH的风险越高。另外，在与CHD相关性PH相关的心力衰竭情况下，一些有经验的心脏中心使用AVT对心脏移植候选者进行PH可逆性评价，帮助判断肺血管病变严重程度和手术可行性。
6.肺移植和心肺联合移植前评估
对于治疗无效或WHO心功能分级维持在Ⅲ级或Ⅳ级的PAH患者建议行肺移植或心肺联合移植。2014年国际心肺移植协会更新的肺移植标准中纳入了RHC检查测量的心脏指数<2 L·min-1·(m2)-1和RAP>15 mmHg。另外，在重度PH中长期扩大的右心和被压迫而趋于萎缩的左心通常需要一定时间来调整和适应移植后术后发生的血流动力学改变。因此，这些患者在接受肺移植前需要进行RHC检查评估心脏功能，决定采用肺移植还是心肺联合移植。
然而，目前部分临床医生对RHC检查在PH诊治中的作用认识不足，只关注明确PH的诊断、不重视PH的病因筛查,RHC检查不规范，提供的测量数据不准确、不全面等。因此，规范右心导管检查方法、结合患者实际情况分析右心导管检查数据对于诊断和鉴别诊断PH起重要作用。
但由于RHC检查是一项有创操作，需要对操作者技术水平和医院设备有一定要求，其在临床上的应用受到一定限制。更重要的是，我国目前尚缺乏RHC检查的统一操作规程和技术指导，造成不同中心测量结果的准确性难以评估，从而难以形成国家治疗模式和体系，给临床实践和科学研究造成极大不便。基于以上原因，有必要标准化RHC检查的操作流程，规范化RHC检查在PH中的临床应用。
三、总结
RHC检查在PH诊断、治疗监测和决策中具有不可或缺的作用,且严重并发症的风险较低。值得注意的是，尽管对RHC检查的使用提出了明确的建议，但不同中心的最佳做法有所不同，因此，有必要应用标准化的方案以实现RHC检查的最佳应用，从而对PH患者的诊断和早期干预产生积极的影响。
引用：陈海明,洪城.右心导管检查在肺动脉高压中的应用[J].临床内科杂志,2022,39(03):156-158.
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