术后肠麻痹的防治

科技 2024-11-26 00:01 云南

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术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）是外科术后常见且重要的并发症，腹部手术后更为常见。POI临床症状轻重不一，轻者住院时间延长，重者可导致多器官功能障碍，严重影响患者术后康复。寻找POI的有效防治措施，促进其早期恢复，对加速康复外科时代外科患者的术后康复具有重要意义。

一、营养支持治疗

合理的营养支持治疗能有效调节机体代谢，改善患者营养状况，促进患者组织修复和器官功能恢复，加速术后康复。术后早期肠内营养可预防饥饿导致的肠黏膜萎缩，维护肠黏膜屏障及免疫功能，刺激迷走神经和神经递质释放，并为处在应激状态的机体提供能量和蛋白质等营养素，有助于切口愈合和器官功能恢复，促进胃肠道动力恢复，降低POI发生^[ 1 ]。近年大量研究结果显示，围手术期合理使用肠内营养能促进术后胃肠动力恢复和减少术后并发症^{[ 2 , 3 ]}，其中高脂肠内营养的肠道保护作用备受关注^{[ 4 , 5 ]}。高脂肠内营养能通过激活自主神经系统等多种途径降低大鼠术后肠道炎症反应，促进术后肠动力恢复，改善POI^{[ 6 , 7 ]}；这种抑制炎症效应可能通过减轻术后肠黏膜屏障损伤和降低肠道细菌易位实现^[ 8 ]。然而，高脂肠内营养降低术后肠道炎症、促进术后肠动力的研究结果多数源于动物实验；最新一项临床试验结果显示，高脂肠内营养并不能有效改善POI^[ 9 ]。因此，高脂肠内营养对POI影响的临床试验仍需加强。

肠外营养可通过静脉供给营养底物，调节机体代谢和改善营养状态。对于无法实施肠内营养或肠内营养提供的营养物质未达到机体目标需要量60%的患者，肠外营养是重要的营养支持治疗方式^[ 10 ]，可以为患者提供营养需求，使患者的肠道获得休息，为下一步的肠内营养治疗创造机会。

随着围手术期免疫营养的应用，其在POI防治中的作用受到关注。较普通营养制剂，免疫营养制剂添加了精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊药理成分，具有抗氧化、稳定细胞膜、抑制炎症反应、调节机体免疫功能等代谢调节作用，有助于促进术后肠动力恢复，改善POI^[ 11 ]。然而，免疫营养素在围手术期的使用仍存在争议，其在POI防治中的安全性和有效性尚需进一步研究。

二、手术和麻醉或镇痛处理

手术创伤应激是POI发生的核心机制^[ 12 ]。通过腔镜或机器人等微创操作减少手术创伤，是优化手术防治POI的关键。大量研究结果显示，相较于传统开放手术，腔镜或机器人手术患者的POI发生率更低^{[ 13 , 14 ]}。腔镜手术止血中超声刀的使用能减少组织损伤，降低POI发生率，缩短住院时间^[ 15 ]。长时间的腹腔暴露可导致术后胃肠动力下降，引起POI^[ 16 ]；缩短腹腔暴露时间可有效降低POI发生率。临床上对于接受开放手术的腹部疾病患者，在完成手术目标并确保手术安全的前提下，可尽量缩短手术时间减少腹腔暴露，以降低POI发生率。

优化围手术期麻醉或镇痛方式对减少POI具有重要作用。相比全身麻醉，胸段硬膜外麻醉对胃肠动力影响较小，术后胃肠动力恢复更快。此外，由于阿片类药物能抑制胃肠平滑肌活动，导致POI，因此不少医疗中心在围手术期减少阿片类药物镇痛。利多卡因是一种可卡因衍生物，常用于表面麻醉，有文献报道术后静脉输注利多卡因不仅有助于镇痛，还能抑制血浆细胞因子白细胞介素（interleukin，IL）1、IL-6和IL-8的水平，加快肠动力恢复^[ 17 ]。有研究结果显示，术后使用胸中段硬膜外镇痛能持续性抑制胃肠道交感神经冲动，更精确地止痛并缩短POI时间，其效果优于静脉滴注利多卡因^[ 18 ]。也有研究结果显示，静脉滴注利多卡因和硬膜外镇痛的POI发生率、住院时间和疼痛评分并无明显差异^[ 19 ]。麻醉或镇痛方式对术后胃肠动力的影响需要进一步探索。

三、围手术期液体治疗

有效的围手术期液体管理对于减少POI发生有积极意义。Grass等^[ 20 ]通过一项回顾性研究发现，238例回肠造口吻合术患者中POI发生率为14%，术后当天输入1.7 L液体是POI发生的截点值。这提示限制性液体治疗对减少POI发生有积极作用。也有学者认为，限制性液体治疗并不能预防POI。Gómez-Izquierdo等^[ 21 ]发现，目标指导下的液体治疗组和对照组患者POI发生率均为22%。优化围手术期液体管理，实现液体治疗的个体化可能是有效防治POI的努力方向。

四、抗炎治疗

炎症是POI发生的重要原因，各种抗炎药物治疗有望减少POI的发生。非甾体抗炎药可抑制正常免疫炎症反应，损害胃黏膜屏障，术后是否应常规使用仍有争议。一项多中心研究结果显示，4 164例结直肠手术患者中有1 153例术后1~3 d使用了非甾体抗炎药，1 061例使用了非选择性环氧合酶抑制剂，非甾体抗炎药虽然不能加快术后胃肠功能的恢复，但可明显减少阿片类药物的使用，提高治疗安全性^[ 22 ]。此外，针对炎症机制中其他促炎因子的抑制剂也在研发中。研究结果显示，POI模型小鼠使用硝酸盐预处理后，其体内IL-6、肿瘤坏死因子α及趋化因子CCL2表达水平降低，同时小鼠诱导型一氧化氮合酶活性及活性氧簇水平下降，抑制一氧化氮生成，可有效缩短手术24 h后胃肠功能障碍时间^[ 23 ]。Stakenberg等^[ 24 ]研究发现，普卡必利可抑制巨噬细胞活动，降低IL-6和IL-8表达，术前使用可明显加快术后胃肠动力恢复。另有研究结果显示，使用BIBN4096BS拮抗降钙素基因相关肽可降低细胞因子水平，减少炎症细胞浸润，促使胃肠道术后恢复正常活动，对治疗POI可能有效^[ 25 ]。

五、中医药治疗

随着中医药的不断发展，中药制剂或针灸等中医药治疗在POI防治中具有独特的优势。一项随机对照试验结果显示，接受经皮电针灸刺激治疗的胃大部切除术患者术后首次排气时间较对照组明显缩短，术后第2天肠鸣音较对照组明显增多，提示胃肠道手术后针灸治疗可明显加快患者胃肠动力恢复，改善POI^[ 26 ]；具体机制可能与刺激迷走神经有关^{[ 27 , 28 ]}。最新一项Meta分析中纳入15项随机对照试验共965例患者，结果显示电针刺激可明显改善包括腹腔镜手术在内的腹部手术患者的POI发生率^[ 29 ]。Kono等^[ 30 ]对3项随机对照试验进行系统分析，发现方剂"大建中汤"能明显加快腹部开放性手术后POI的早期恢复。也有研究者对此持反对意见，认为尚需进一步研究^[ 31 ]。此外，人参皂苷作为中国的传统中药，既往被用于多种肠道疾病的治疗。我们前期研究显示，人参皂苷能明显降低POI模型大鼠术后肠道炎症反应，增强肠动力^[ 32 ]。因此，加强中医药的研究和临床实践，对POI防治具有重要作用。

六、精神心理与神经治疗

精神心理及神经因素对POI的发生起重要作用，调节精神心理及神经因素有望改善POI。胃肠道手术时肠道牵拉等操作可刺激痛觉感受器，导致交感神经系统兴奋、肾上腺素能神经冲动加强，进而抑制肠肌间神经丛的副交感神经，抑制胃肠道平滑肌蠕动。刺激迷走神经释放乙酰胆碱可促进胃肠蠕动。研究结果显示，相较于未接受电刺激的对照组，腹部迷走神经刺激可降低肿瘤坏死因子α、IL-6和IL-8水平，抑制胃肠道炎症，提示可通过刺激迷走神经加快POI患者消化道功能恢复^[ 33 ]。此外，创伤应激导致交感神经兴奋性增加，肠道蠕动减弱，降低交感神经兴奋性可以增强肠道动力。此外，随着脑肠轴研究的深入，精神心理因素在POI中的作用益发受到关注。通过围手术期减轻患者的焦虑和心理负担有望改善POI，但尚需进一步研究。

七、其他防治措施

文献报道，饮咖啡、嚼口香糖、使用渗透性泻药等也可能防治POI^{[ 34 , 35 , 36 ]}。一项系统评价中纳入7项使用咖啡防治POI的随机对照试验，结果显示结直肠切除术后咖啡组患者首次排便时间较对照组提前14.8 h，首次肠鸣音和术后首次进食时间提前，研究者提出术后饮咖啡可有效预防POI^[ 36 ]。最近一项纳入16项随机对照试验的Meta分析结果显示，嚼口香糖能明显降低术后POI发生率，缩短术后排气排便时间^[ 34 ]。此外，爱维莫潘等外周阿片类μ受体拮抗剂也可有效预防POI^[ 37 ]。Earnshaw等^[ 38 ]研究发现，同样是接受加速康复外科策略的患者，爱维莫潘组POI发生率明显低于不使用该药组，且住院时间和住院费用更低。渗透性泻药可减轻胃肠组织水肿，加快胃肠道功能恢复。国外文献报道，泛影葡胺作为渗透性导泻剂使用可缓解POI^[ 35 ]。然而Vather等^[ 39 ]研究发现，POI患者服用泛影葡胺后排气排便时间较对照组更短，但POI持续时间两组无明显差异。渗透性泻药在POI防治中的应用价值仍需进一步验证。

八、总结和展望

POI是临床常见且重要的并发症，严重影响患者的术后康复。目前国内外在POI防治方面取得了众多进展，但如何优化并组合围手术期管理措施更加有效地防治POI仍是外科术后康复过程中的难点，值得临床重视。未来应进一步加强相关研究，以期降低POI发生率，加速患者术后康复。

术后肠麻痹的防治

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