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白蛋白-胆红素评分在肝脏疾病中的应用进展
[摘要]白蛋白-胆红素(ALBI)评分是依据日本肝细胞癌(HCC)患者临床生存资料建立的新型肝功能评价模型，具有良好的肝功能评估及预后预测表现。本文主要介绍ALBI评分在病毒性肝炎、肝硬化、慢加急性肝衰竭、原发性胆汁性胆管炎、HCC和肝内胆管癌中应用现状，认为ALBI评分不仅可用于HCC，在其他肝脏疾病中与已有评价模型相比同样表现良好且具有应用优势。
一、常用的肝功能评价系统
目前临床指南推荐的肝功能评价系统中C-P分级和MELD评分是临床常用且经典的肝功能评价模型。然而肝脏疾病病理生理复杂，每个模型均存在缺陷。C-P分级中腹腔积液和肝性脑病的程度靠主观判定难以准确评分，且腹腔积液和血清白蛋白(ALB)是重复指标，存在“天花板效应”及“地板效应”，处于同一分级的患者病情差异大，不能动态监测其病情变化；MELD评分系统中未纳入可导致肝硬化门脉高压症患者死亡的相关并发症，且结果可能受抗凝药物、肾脏疾病等其他多因素影响，计算公式相对复杂。C-P分级和MELD评分的临床应用主要在于对肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌等疾病的肝功能进行评估及预后预测，对于其他肝脏疾病应用价值有限。
二、ALBI评分概述
Johnson等的研究为摒除C-P分级上述缺陷对HCC患者肝功能评估准确性的影响，在2015年用统计学方法分析日本1 313例HCC患者的临床生存资料后建立新型肝功能评价模型——ALBI评分，根据公式ALBI评分=0.66×lg[总胆红素(μmol/L)]-0.085×[(白蛋白(g/L)]，将肝功能分为3个等级(ALBI评分≤-2.60分为1级,-2.60分<albi评分≤-1.39分为2级,albi评分>-1.39分为3级)。</albi评分≤-1.39分为2级,albi评分>
三、ALBI评分在不同肝脏疾病中的应用
1.病毒性肝炎：
在肝炎病毒长期持续作用下,可导致肝纤维化的发生，同时肝炎病毒活动往往伴随肝功能改变。Fujita等对382例慢性丙型肝炎患者进行研究，以ALBI评分分数-2.125分为界值，其区分患者肝硬化(F4期)和非肝硬化(F1～3期)阶段的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.8～0.9，敏感性和特异性分别为73.2%和87.1%，诊断效能与《肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)》推荐的肝纤维化指数-4(FIB-4)和AST与血小板比率指数(APRI)相当。Fujita等进一步分析ALBI评分与慢性乙型肝炎(简称乙肝)肝纤维化分期的关系，以ALBI评分分数-2.190分为界值，其区分患者肝硬化(F4期)和非肝硬化(F1～3期)阶段的AUC为0.8～0.9，敏感性和特异性分别为85.7%和74.0%，诊断效能相当于血清标志物花紫藤凝集素阳性mac-2结合蛋白(WFA-M2BP)。上述研究结果均表明ALBI评分可对病毒性肝炎肝纤维化分期进行评估，可区分早期病毒性肝硬化及非肝硬化患者，有较好的准确性和特异性。肝脏组织病理检查(简称肝活检)是诊断肝纤维化的金标准，但其为有创操作且花费较高，不能满足多次动态检查需要，而无创诊断模型约可减少30%～40%肝活检需要。目前无创诊断模型大多包含血清血小板计数指标如FIB-4和APRI，在患者伴有其他影响血小板计数的疾病如血小板减少性紫癜等时，ALBI评分能更准确诊断。但目前ALBI评分诊断肝纤维化分期的研究较少，还需更多的研究进行验证。
2.肝硬化：
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝脏损害，当进展到失代偿期时患者常因并发消化道出血、肝肾综合征等导致多脏器功能衰竭而死亡，早期识别预后不良患者，可降低死亡率。Oikonomou等研究表明ALBI评分级别越高，失代偿期肝硬化患者预后越差。Wan等采用ALBI评分预测456例不同病因的失代偿期肝硬化患者28天死亡率，AUC为0.714，优于C-P分级及MELD评分；取ALBI评分分数-1.168分为界值，敏感性(73.17%)和特异性(64.0%)均不高，与C-P分级及MELD评分相比无明显优势。Qi等研究结果与上述研究相反，ALBI评分可预测患者30天死亡率，但AUC、敏感性均不高，然而将ALBI评分与MELD评分结合，其AUC提高，敏感性也得到明显改善。分析上述结果原因可能是ALBI评分只包含代表肝功能的参数，无法有效反映生存期≤30天的患者多脏器功能衰竭严重程度，与MELD评分结合可弥补不足。但ALBI评分可为临床医生提供更客观、便捷的参考，对ALBI评分得分不断增加的失代偿期患者及时更改治疗方案，改善患者预后。两项共纳入1 204例包括处于代偿期乙肝肝硬化患者的研究表明，ALBI评分也可评估患者长期(≥1年)预后，预测能力不劣于C-P分级及MELD评分。在其中一项研究中发现ALBI评分可将C-P A级患者重新划分成ALBI 1级和ALBI 2级两组病死率不同的患者，且处于同一C-P级别的患者中，ALBI评分分数较低的患者预后更好。
综上，ALBI评分可对肝硬化患者短期(≤30天)和长期(≥1年)预后预测，预测能力不劣于C-P分级及MELD评分。与C-P分级相比，ALBI评分可更精确评估其肝功能及预后。
3.慢加急性肝衰竭(ACLF)：
ACLF是在慢性肝病基础上，由各种诱因致患者短期内肝脏功能急剧性恶化，预后凶险，临床分期越晚患者生存期越短。Lei等研究表明，晚期乙肝相关ACLF患者有较高的ALBI评分分数和处于ALBI 3级的可能性。Chen等对84例ACLF患者开展研究，经多因素logistic回归分析显示ALBI评分预测乙肝相关ACLF患者3个月死亡率的AUC可达0.784±0.049，具有对乙肝相关ACLF患者3个月死亡率的预测能力。而Peng等研究结论相反，表明ALBI评分预测能力较差，无法有效预测乙肝相关ACLF及酒精相关ACLF的院内死亡率。导致以上结论不同的原因可能是两项研究纳入样本的基础慢性肝病不同，Chen等研究包含基于慢性非肝硬化及肝硬化的ACLF患者，而Peng等研究纳入的ACLF患者全部基于肝硬化。后续研究可将纳入样本按不同的基础慢性肝病分为亚组，并与指南推荐的评分模型进行比较，以进一步探究ALBI评分对ACLF患者预后的预测能力。
4.原发性胆汁性胆管炎(PBC)：
PBC是一种慢性胆汁淤积性肝病，熊去氧胆酸(UDCA)是治疗本病的首选药物。Chan等通过对61例接受UDCA治疗的PBC患者进行研究，发现ALBI评分与接受UDCA治疗患者预后有关，2年、5年和10年内ALBI评分等级越高，无肝硬化并发症的患者生存率越低，与Mayo风险评分相比，ALBI评分的c-指数(0.894)和似然比检验χ2值(36.34)较高，预后表现优于Mayo风险评分。Fujita等研究结果同样发现，ALBI评分越低，患者无移植生存率越高。一项研究将ALBI评分与两个通过大样本数据验证的新兴评分[全球领导力和组织行为有效性(GLOBE评分)及UK-PBC评分]进行诊断能力比较，发现ALBI评分评估Ludwig 3～4期患者预后能力与GLOBE评分相当，优于UK-PBC评分，而在Ludwig 1～2期患者中表现相对较差。综上，ALBI评分可评估接受UDCA治疗的PBC患者预后，与Mayo风险评分、GLOBE评分及UK-PBC评分相比，预后能力表现良好，且ALBI评分只纳入两个参数，计算更简便。
5.HCC：
HCC占原发性肝癌的85%～90%，临床医生主要依据基于C-P分级建立的分期如巴塞罗那(BCLC)分期等选择合理治疗方案并对预后评估。一篇综述报道ALBI评分对接受不同治疗的HCC患者预后相关研究表明，ALBI评分对HCC患者的预后预测能力已得到广泛认可。
有学者将ALBI评分代替C-P分级建立基于前者的BCLC分期。Elshaarawy等研究结果表明基于ALBI评分的BCLC分期有更高的AUC(0.749比0.713)。Chan等同样对上述两个HCC分期进行比较，发现虽然两个分期对HCC患者总体预后预测性能相似，但研究中有176例应属基于ALBI评分的BCLC D期(生存期中位数仅为3个月)患者被划分进基于C-P分级的评分较低的BCLC分期中，因此可能有约50%的患者接受其指导的无益生存的治疗方案。Hiraoka等将日本肝癌研究组第五版肿瘤淋巴结转移(TNM)分期与ALBI评分等级相加后减去2，得到ALBI-T分数(如TNM Ⅱ级和ALBI 1级者ALBI-T分数为1分)。Chan等研究表明以ALBI-T分数为4分设定为界值，处于BCLC B、C和D期的乙肝相关HCC患者中分别有14.7%、25.2%和28.6%接受无益生存治疗。
综上，目前大多数分期虽仍以C-P分级为基础，但基于ALBI评分建立的HCC分期为临床医生提供了另一种客观度量方法，可因其给予患者肝功能更精确的划分，而避免一部分患者无益生存的治疗，ALBI评分未来可能替代C-P分级成为新HCC分期的基础，仍需对不同地区、病因、种族进行外部验证。
6.肝内胆管细胞癌(ICC)：
ICC是一种少见的、高侵袭性的原发性肝上皮细胞癌，主要依靠外科手术治疗，而根治性切除术后的患者5年生存率很少超过30%～50%。目前已经确立的ICC分期系统如Okabayashi、LCSGJ均建立在术后病理上,无法在术前判断患者预后。而有国外学者发现术前ALBI评分与ICC患者预后有关，Tsilimigras等对706例ICC切除术后患者进行研究，发现术前ALBI评分2～3级的患者90天死亡可能性更高(P均<0.001)，且随ALBI评分级别提高，患者总生存期中位数逐渐下降。Tsilimigras等采用分类和回归树(CART)模型分析，再次发现术前ALBI评分是与总生存率相关的最强预后因素。综上，术前ALBI评分可预测ICC患者预后，可作为辅助评分系统弥补上述ICC分期系统缺陷，但相关研究较少，需多中心研究进一步验证。
四、ALBI评分优劣
ALBI评分只包含ALB和总胆红素两个血清指标，纳入参数简单、客观、易得，准确度受其他因素影响较小，计算公式较MELD评分简便，便于动态监测病情；在ALBI评分建立之初及后续研究中发现其可将C-PA级患者再次划分为ALBI 1级和2级两组预后不同的患者，给予肝功能可更精确划分。然而ALBI评分同样存在缺陷：首先因其只纳入两个血清指标，不能很好反映终末期肝病患者多器官衰竭的严重程度，因此可在之后的研究中将ALBI评分与早期肾功能损害相关的参数结合，提高ALBI评分对终末期肝病患者预后评估的准确性。其次，因其纳入ALB及胆红素，当患者同时患有其他引起上述指标变化的疾病(如胆管结石)，得出的结论同样会与患者真实肝功能水平相差较大，此时应选择对肝功能评价影响最小的评估工具。
五、小结
现有研究表明ALBI评分不仅可有效评估HCC患者肝功能及其预后，在其他肝脏疾病中与已有评价模型相比表现良好的同时具有应用优势。ALBI评分可作为一种非特异性评分便于临床医生对多种肝脏疾病进行初步肝功能评估并进行良好的预后预测，尤其当基层医院辅助诊断及检查设备不全或门诊患者经济条件较差等无法完善相关检查时。然而ALBI评分如要成为临床广泛应用的评价系统，仍需要大样本、多中心、前瞻性研究进行验证以进一步完善。
引用：宋丽,朴顺梅,姚红,等.白蛋白-胆红素评分在肝脏疾病中的应用进展[J].临床内科杂志,2022,39(07):502-504.
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