呼吸道样本培养出念珠菌，不宜轻易使用抗真菌药物？
科技
2024-11-21 00:01
云南
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在抗生素耐药问题日益严重的今天，谨慎合理地使用抗菌药物尤为重要，其中也包括恰当使用抗真菌药物。在临床工作中，抗真菌药物的过度使用并不罕见，尤其是当呼吸道样本培养为念珠菌时往往会带来“有没有临床意义”、“要不要增加抗真菌治疗”的困惑。今天我们将以呼吸道样本培养示念珠菌为题，进行知识分享，旨在宣传呼吸道样本培养示念珠菌时不宜轻易使用抗真菌药物的原因及其临床意义。▼ 第一，呼吸道念珠菌“定植”多见，“感染罕见”。念珠菌是皮肤、口腔和胃肠道黏膜上的正常菌群。20 % 的医护人员和 55% 的接受抗生素治疗的住院患者的痰液中可发现念珠菌（图1）。几乎所有器官都可能被念珠菌感染。目前有大量关于念珠菌血流感染的数据，但念珠菌性肺炎仍是一种相对罕见的疾病，侵袭性肺念珠菌病的诊断面临区分感染（非常罕见）和定植（非常常见）的问题。呼吸道样本检出念珠菌是非常常见的现象，但其中究竟有多少是真正的念珠菌性肺炎呢？一项非常有名的研究似乎可以回答这个问题。在一项“危重患者气道样本中分离念珠菌的意义：一项前瞻性尸检研究“中， 1,587 名入住 ICU 的患者中，在 301 名（19%）死亡患者中， 232 名（77%）接受了尸检。其中 135 名患者（58%）有肺炎的组织病理学证据。尸检时患有肺炎的 77 例（57%）在前两周的气管抽吸物和/或 BAL 培养中均呈念珠菌阳性。值得注意的是：在这 77 例患者中，均未发现念珠菌肺炎病例；与此同时在另外 58 名尸检证实患有肺炎且死前未分离念珠菌的患者中，也没有观察到念珠菌肺炎。这也进一步表明念珠菌定植常见（特别是危重症患者），而感染罕见。图2. 呼吸道样本检出念珠菌临床意义：一项基于尸检的前瞻性研究念珠菌性肺炎是一种非常罕见的疾病，主要由于念珠菌经血源性播散至肺部，也可由定植的口咽或胃内容物被吸入而发生。念珠菌肺炎的确诊需要组织样本组织病理学、细胞病理学或直接显微镜镜检证据支持。2016 年 IDSA 念珠菌病管理临床实践指南中：问题9：呼吸道标本分离到念珠菌属是否需要抗真菌治疗？呼吸道分泌物有念珠菌生长通常提示定植，很少需要抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）念珠菌的耐药性问题日益严峻，尤其是在过度使用抗真菌药物的背景下，念珠菌的耐药性迅速上升。随意对痰培养中分离出的念珠菌使用抗真菌药物可能导致耐药菌株增加，从而为日后的治疗带来更大的挑战。与此同时，抗真菌药物（如两性霉素B、氟康唑等）通常伴随一些副作用，如肾毒性、肝功能损害等，对患者健康带来风险。因此，在没有足够证据支持念珠菌感染的情况下，应谨慎使用这些药物，以减少对患者可能产生的副作用。▼ 第六，呼吸道检出念珠菌有意义吗？是否需要报告，如何报告？尽管呼吸道检出念珠菌多为定植而非感染，但值得注意的是，定植不等于污染，仍然具有临床意义，侵袭性念珠菌病是一个由定植到感染的连续过程，多发生于多部位念珠菌定植、并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下患者（图3）。念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌病的重要前提，有研究显示念珠菌定植指数有助于判断念珠菌感染风险，这里的定植部位包括痰液（气道分泌物）、尿液、胃液、粪便（直肠拭子）、口咽拭子。所以尽管呼吸道培养示念珠菌并不等同于感染，但即便是定植也具有临床意义，应进行报告（呼吸道样本细菌、真菌培养及真菌培养检测）。《侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识》指出定植念珠菌可不做体外药敏检测。此外，肺部念珠菌感染尽管发生率低，但仍可继发于血流感染后作为播散性念珠菌病的累及器官，所以对呼吸道检出的念珠菌如果简单粗暴的“不报告”并不可取。图3念珠菌病致病机制 约50–70% 的健康人的粘膜表面可检测到念珠菌。a |当肠道屏障出现破坏时，例如胃肠道手术后，念珠菌可直接扩散到腹腔并侵入血液（念珠菌血症）。b |在正常情况下，真菌表现为共生生物，不会引起疾病。c |免疫反应受损等因素可促进肠道真菌过度生长和念珠菌血症，从而导致各个器官的深层机会性感染（侵袭性念珠菌病）。▼ 第七，如果呼吸道检出耳念珠菌，其临床意义和如何报告？随着耳念珠菌逐渐出现并迅速分布于世界各个角落，其高耐药、检测困难的特点也让临床和微生物专家们对这种念珠菌投入了更大的关注。那如果呼吸道检出耳念珠菌其临床意义和报告需要注意什么呢？其实目前尚没有达成统一的共识，和其他念珠菌类似，呼吸道耳念珠菌检出并不等同于感染，但基于其高耐药的特征以及感控目的，《成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识》推荐对所有耳念珠菌分离株进行药敏试验。但这里的药敏试验≠需要进行抗真菌治疗。在抗生素耐药时代，我们不仅需要合理使用抗生素，也应警惕抗真菌药物的滥用。呼吸道样本培养为念珠菌并不等同于感染，治疗与否需要谨慎考量。希望通过科学的用药观念，共同降低耐药性真菌的威胁。作者｜徐春晖（中国医学科学院血液病医院）
审校｜徐和平（厦门大学附属第一医院）
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