老年人的处方药减量和药物管理

米歇尔·凯勒（Michelle Keller）是南加州大学Leonard Davis龄科学院助理教授，及Sophie Davis Early Career Chair in Minority Aging 少数族裔老龄化问题早期职业教席。她向我们介绍了她的研究重点是改善患者与医生的沟通、药物管理、识别少数族裔老年人的痴呆症。以下是我们谈话的要点。

论多种药物治疗

“说到老年人和药物，重要的是要明白，虽然药物对治疗各种疾病非常有益，但也会给这一人群带来非常特殊的风险。老年人通常会同时服用多种药物。这就是我们所说的多重用药"。

“老年人可能对某些药物更加敏感，他们可能会比年轻人更强烈地感受到副作用，甚至在剂量较低的情况下也是如此。......对于影响中枢神经系统和大脑的药物来说尤其如此，对吗？所以，想想那些具有镇静作用或某种精神活性作用的药物。这些药物，尤其是当它们结合在一起时，可能会导致意识混乱、头晕等症状，增加跌倒的风险。"

论她对解决多重用药干预措施的研究

“我们在这项研究中发现，多重用药的干预措施可以：有效减少可能有害的药物，确定人们应该服用哪些药物，提高人们服用药物的适当性，并减少药物的总量。因此，考虑到与用药相关的结果，我们发现很难改变更多下游的临床结果，如死亡率、跌倒、住院和急诊就诊等情况。研究发现多种类型的干预措施可以降低患者实际死亡的风险，例如：临床医生与患者面对面交流，审查他们的用药情况，审查他们患有的所有慢性疾病，以及他们过去发生的全部病史，这些干预措施往往对死亡率有更大的影响。”

“我们还发现，当患者完全停止服用可能有害的药物时，跌倒的风险会降低。这些药物可能会让人感到头晕目眩或昏昏欲睡，也可能会使人的血糖控制过度，导致他们的血压可能会略低，可能会因此而跌倒。但我们发现，停止服用苯二氮卓类药物（通常用于治疗睡眠或焦虑）可能需要几个月的时间，这类药物会产生戒断效应。因此，与医疗保健提供者密切合作，逐渐减少这些药物的用量，以减少戒断效应，是非常非常重要。”

“我们在与其他研究人员和临床医生的合作中发现，当患者与医疗服务提供者合作时，比如与他们的初级保健医生或医疗系统中的临床药剂师合作，他们确实能够停止服用某些药物，并且感觉好多了。他们感觉精力充沛多了，能够做自己喜欢的事情。他们的生活质量更高。但这需要时间。”

论苯二氮卓类药物的 “赋能干预 ”措施

“苯二氮卓类药物的典型建议是短期服用。医生通常会建议患者最多服用四周。我们在一些研究中发现，人们实际上服用这些药物长达数年，甚至数十年。因此，停用这些药物可能会相当困难，有时患者并不完全相信他们为什么应该停用这些药物。因此，我们采取了一种始于加拿大的干预措施。它由魁北克的研究人员开发，被称为 “授权干预”。而我们所做的，就是根据美国的医疗系统进行调整。授权干预是一本非常棒的宣传手册，其中包含了一些关于苯二氮卓类药物的令人震惊的事实"。

“举几个苯二氮卓类药物的例子，比如赞安诺（Xanax）、阿坦（Ativan）、氯硝西泮（Klonopin）；这些都是我们在这里谈论的药物。这些手册强调了一些非常有趣的事实，比如它们可能有害，或与髋部骨折和车祸有关，它们会让人感到非常疲倦和虚弱。我们的干预措施是将这些手册连同他们的初级保健医生的一封信一起发送给大约300人，强调这些药物如果服用时间过长，尤其是对老年人可能有害。在这项研究中，我们将收到手册子的患者与没有收到的患者进行比较。他们都将接受常规护理，他们的医生可能向他们提及了一些事情，这是我们的对照组，对吧？我们没有给这个特定的组发送任何东西。”

“我们审查了两组患者的病历，并查看了他们所开的药物种类。我们发现，收到宣传手册的患者确实受到了触动。你知道，当他们收到这些消息后，他们会在患者门户网站上向医生发送消息，说‘我不知道这些药物有这些风险。我真的很想和你谈谈用药问题。”  他们预约了时间，开始逐渐减少这些药物的用量。我们发现每发送10份宣传手册，就有一个人完全停止服用这些药物，这是一项简单的、投资回报率非常高的干预措施。现在美国一些其他的医疗系统，特别是美国退伍军人事务医疗系统，也已经采用了这种方法"。

论减少处方用药量面临的挑战

“我认为医生在减少处方用药量方面面临的一些挑战是，减少处方用药量需要花费很多时间。众所周知，初级保健医生门诊就诊时间很短。因此，我认为进行一些这样的对话是非常具有挑战性的，而且进行这些对话是相当复杂的。他们可能没有接受过这方面的培训，例如：如何以安全的方式减量用药，使患者不会感觉到戒断反应。我认为，获得医生的认可确实是一个问题……他们担心如果提出这个问题，患者可能会生他们的气；他们可能会感到不安。因此，如何围绕‘关注患者的健康和生活质量为中心’来提出这一问题，是我们作为研究人员正在努力解决的问题。”

论护理人员的作用

“出于多种原因，护理人员了解患者正在服用的药物非常重要，他们可以在医生就诊时帮助提出潜在的副作用。因此，例如，如果护理人员注意到患者感觉昏昏欲睡、精力不济或头晕目眩，或出现任何类型认知障碍，例如如痴呆症患者可能出现的那些症状，[它们]实际上都可能是药物副作用的结果。因此，我认为在看病时真正成为患者的代言人是护理人员可以做的一件非常重要的事情。”

“护理人员可以发挥真正重要作用的另一个领域是痴呆症患者。痴呆症患者在管理药物方面确实会面临一些挑战。他们可能会漏服药物，可能会重复服用药物，可能过量服药，或者可能完全吃错药。因此，护理人员在帮助患者管理药物变化方面可以发挥至关重要的作用。有一些早期干预措施研究了如何让护理人员和痴呆症患者共同参与。但照顾痴呆症患者通常不止一个人，如何让可能与痴呆症患者一起工作的这一大群人都参与进来，是研究人员面临的一项真正的挑战"。

论有语言障碍的患者面临的挑战 

“有研究表明，有语言障碍的患者住院或再次住院的风险更大，因为在药物管理方面存在一些沟通难题。因此，你可以想象，例如，有语言障碍的老年人及其护理人员可能很难理解用药说明，这可能会导致用药不当。因此，何时以及如何服药、识别潜在的副作用、了解每种药物的用途。在此基础上，你还可以更深层次的了解一些情况，比如，如果有人对病情没能很好的理解，我们称之为疾病素养，或者他们获取和理解健康信息的能力问题，我们称之为健康素养。

“目前，我和我的一名学生正在对针对有语言障碍患者的干预措施进行评估，旨在改善用药管理。我们发现，真正能够吸引来自有语言障碍社区的人参与的干预措施是帮助人们了解哪些药物对他们最有效、如何提高用药依从性以及其他重要结果的最有效方法。例如，我们发现，研究人员让社区居民参与进来，共同制作了关于社区药物及其重要性的视频。在分发这些干预措施时，他们确保视频和其他分发给社区成员的教育材料在语言、文字和文化上都非常适合他们所服务的社区。”

论新痴呆症药物以及痴呆症诊断中的差异

“我们发现，老年非裔美国人和拉丁裔成人在被诊断出患有痴呆症时，病情往往已经进展到了更严重的阶段。这意味着他们可能没有得到一些可能帮助他们或其家人的服务。例如，他们可能没有得到足够的支持来规划余生，或者他们的家人可能没有在疾病早期得到护理支持。”

“就这些特定的痴呆症药物而言，如果老年人在不再有资格接受这些药物时才被诊断出患有痴呆症，我认为这是一个非常严重的医疗公平问题。因此，我对如何确保人们能够及时得到诊断，使他们有资格接受可能对他们有帮助的真正有效的治疗方案非常感兴趣。”

论如何进行减药的有效策略

“我们看到最有效的减药策略是提供其他替代疗法。例如，关于失眠治疗，最有说服力的方法就是使用认知行为疗法。还有一些权威系统评价发现，音乐或针灸可能有助于改善失眠症状……当我们进行减药时，很重要的一点是要考虑能为患者提供什么其他选择。我们不能只是把药物撤掉，然后让患者陷入困境。实际上，我们还可以为他们提供一些非药物的治疗方案。”

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