【病例报告】| 右手拇指恶性增生性外毛根鞘瘤1例

基金项目：贵州省科技计划（黔科合支撑［2021］一般451）

通信作者：段庆红　E-mail: duanqinghong@gmc.edu.cn

患者，男性，68岁，因“右拇指进行性肿大伴活动受限半年”入院。患者于2020年1月无明显诱因发现右拇指肿物，伴灰指甲，轻微疼痛，未予特殊处理。近半年来，右拇指肿物增大，侵及整个右拇指远节，大小约40 mm×30 mm×20 mm，伴右拇指持续性钝痛，右拇指远节指间关节活动明显受限。入院后行影像学检查，右手拇指正侧位X线检查提示：右手第1远节指骨骨质破坏并有软组织肿块形成，考虑肿瘤病变可能，建议增强检查及穿刺活检（图1A、B）。右手计算机体层成像（computed tomography，CT）平扫示：右手拇指末节骨质破坏，仅存基底部少许骨质，局部见大小约40 mm×31 mm×39 mm等密度实性肿块，边界欠清，密度尚均，周围皮肤局部不连续，伴少许气体影，病灶累及指间关节，考虑恶性肿瘤性病变，建议活检（图1C~G）。右手磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫及增强扫描示：右手拇指末节明显肿大，见实性肿块，部分层面似呈多囊状改变，病灶T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈等信号（图1H），脂肪抑制质子密度加权成像（fat-suppression proton density weighted imaging，FS-PDWI）呈稍高信号（图1I），周围肌肉、肌腱显示不清，右手拇指末节指骨大部分吸收破坏，仅存基底部少许骨质，病灶侵入指间关节囊内，累及关节间隙，肿物局部沿拇长肌腱生长，跨越指间关节水平；增强扫描呈轻-中度不均匀强化（图1J、K），可见多发小囊状、筛孔样稍低/无强化区；弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）未见明显减低（图1L）。考虑恶性肿瘤可能，建议 活检。

　　患者行右拇指末节肿物切开活检术，术中见：右拇指远节肿胀明显，指腹轻微潮红，局部皮肤质地较硬，背侧指甲、甲床缺如，软组织腐烂，挤压少许渗液流出，于右拇指远节桡侧做一长约30 mm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织见大量鱼肉组织，远节指骨大部分已被破坏，残存少许骨质结构，病灶侵及近节指骨关节面。术后病理学诊断：右拇指肿物示皮下增生纤维组织中见异型细胞团浸润性生长，肿瘤细胞缺乏颗粒层，可见毛鞘角化及坏死（图2A、B）。免疫组织化学检查：异型细胞p63（+），p40（+），CK14（+），EMA（+），GCDFP-15（-），CAMA5.2（-），CK7（-），CK8/18（-），CEA（-），Bc1-2（-），Vimentin（-），Ki-67增殖指数约50%+。最终诊断为右拇指恶性增生性外毛根鞘瘤（malignant proliferating trichilemmal tumor，MPTT）。

图1　右手拇指MPTT影像学表现

A、B：右手拇指正侧位X线片示右手第1远节指骨骨质破坏并软组织肿块影；C~G：右手CT平扫示右手拇指末节骨质破坏，仅存基底部少许骨质，局部见等密度实性肿块，周围皮肤局部不连续，伴少许气体影，病灶累及指间关节；H~K：右手MRI平扫+增强扫描示右手拇指末节明显肿大，见实性肿块，T1WI呈等信号，FS-PDWI呈稍高信号，右手拇指末节指骨大部分吸收破坏，仅存基底部少许骨质，病灶侵入指间关节囊内，累及关节间隙，肿物局部沿拇长肌腱生长，跨越指间关节水平，增强扫描呈轻-中度不均匀强化，伴多发小囊状、筛孔样稍低/无强化区；L：DWI呈高信号，ADC值未见明显减低。

图2　右手拇指MPTT病理学表现

A、B：病理学表现为皮下增生纤维组织中见异型细胞团浸润性生长，肿瘤细胞缺乏颗粒层，可见毛鞘角化及坏死（HE染色，×40）。

MPTT是一种罕见的起源于毛囊外根鞘的皮肤附件肿瘤，在皮肤恶性肿瘤中发病率不到0.1%^［1］，好发于50岁以上的老年女性，90%以上发生于头皮，偶发于背部、臀部、手腕、胸部和肘部^［2］。Headington^［3］于1976年首次报道MPTT，并概述了MPTT的组织病理学特点。毛根鞘瘤（trichilemmal cysts，TC）和增生性外毛根鞘瘤（proliferating trichilemmal tumor，PTT）是MPTT的早期阶段，TC、PTT的病理学表现为边界清楚、鳞状细胞特征和毛根鞘过度角化，当TC、PTT侵入邻近组织并伴有发育不全和坏死时，则被称为MPTT。在MPTT组织病理学中，常见周围结缔组织浸润、有丝分裂率高、坏死、核异型性、细胞多形性、角化异常、颗粒层缺失和糖原化透明细胞鳞状上皮小叶增生^［4］。Herrero等^［5］报道，在MPTT的诊断中，细胞非整倍体和CD34缺失是重要的标志物。免疫组织化学检查中的p53和Ki-67增殖指数则对预测MPTT的侵袭性具有指导意义。负责DNA损伤修复的p53表达降低，表明细胞中有丝分裂率高的Ki-67增殖指数升高，与恶性转化和高复发率相关^［6-7］。MPTT病因不明，可能与慢性炎症、外伤有关。

MPTT罕见，截至2023年11月，检索PubMed英文数据库及国内中文数据库共有76例病例报道，其中以临床病例报道多见，包含影像学资料的有9例，而单独的影像学病例报道仅有4例，且影像描述较为单一。MPTT影像与临床一致，缺乏典型特征，芦青等^［8］报道1例左大腿根部MPTT其超声表现为中等回声包块，边界欠清，内部回声强弱、分布不均，伴不规则无回声及斑点状强回声，血流信号丰富。CT上MPTT表现为实性软组织肿块，边界不清或组织平面被穿透累及周围结构，表明其恶性肿瘤浸润生长的特性。MRI相较CT具有更高的诊断价值，肿瘤常表现为T1WI等或稍低信号，肿瘤内T1高信号仅能在TC中观察到^［9］，这种TC的T1弛豫性可能是因为TC在组织学上具有均匀致密的嗜酸性物质，包括钙化或粘性物质，钙盐颗粒的表面弛豫效应的积累或高蛋白质含量引起的。在T2WI上MPTT常为混杂高信号，伴线性或网状低信号，其中高信号区提示肿瘤内囊变及坏死。增强扫描MPTT呈不均匀轻中度强化，病灶内可见小囊状无强化区，反映肿瘤内实性小叶及囊性腔结构^［10］。查阅文献尚未发现MPTT的DWI相关研究，而本例患者DWI扫描呈高信号，ADC值未见明显减低，与一般恶性肿瘤扩散受限特征不符。MPTT以病理学诊断为主，影像上难与皮肤鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）相鉴别，SCC一般表现为原有皮损处（瘢痕、慢性溃疡等）或正常皮肤上的结节或斑块，向四周扩展、增长迅速，组织学上癌巢以不规则生长为主，无小叶状构型，无外毛根鞘角化^［11］。

MPTT具有侵袭性，转移方式主要是淋巴结转移。由于本病罕见，缺乏标准化的诊疗指南，治疗首选手术切除，虽然目前尚不能确定哪种辅助治疗明确有效，但Sutherland等^［12］通过术后根治性放疗获得了良好的局部控制效果。近年来，随着核医学分子影像的发展，基于正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）的精准肿瘤免疫治疗也许能为该病提供一种新的治疗策略^［13］。通过本例患者的诊治经过，希望能加深人们对MPTT的认识，以减少误诊，而明确的辅助治疗方案和效果有待进一步探讨。