【论著】| 超声造影对卵巢附件肿块调整O-RADS分级的价值研究

基金项目：国家自然科学基金（82272012）

通信作者：杜联芳　E-mail: du_lf@163.com

据2020年国际癌症研究机构调查^［1］显示，卵巢癌发病率在女性恶性肿瘤中位居第八，中国女性的卵巢癌病死率近年来有明显的升高趋势。卵巢癌的早期诊断仍然是一个世界性难题，主要因为卵巢癌起病隐匿，且缺乏早期诊断方法，多数患者在确诊时已处于晚期，预后较差，临床一致认为尽早诊断卵巢癌是提高患者5年生存率的关键因素^［2］。

超声检查是临床诊断卵巢附件肿瘤的常用影像学手段，美国放射学会发布了卵巢-附件影像报告和数据系统（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）超声风险分层与管理的共识指南，规范化地描述了附件肿瘤特征并进行了分类，这为卵巢肿瘤的超声诊断提供了标准化依据^［3］。相关研究^［4］显示，当取O-RADS＞3类为截断值时，其诊断附件肿瘤良恶性的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.981，灵敏度、特异度分别为96.0%和92.9%。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）主要在常规超声检查的基础上，通过注射超声造影剂，通常采用第二代造影剂六氟化硫微泡（声诺维，SonoVue），这些造影剂能够实时、动态地显示病灶微血管血流信号，为临床鉴别诊断卵巢肿瘤良恶性提供更多信息。本研究拟通过回顾性分析，探索常规超声联合CEUS对调整O-RADS分级的价值，以期为卵巢癌的早期精准诊断提供依据。

采用美国GE公司的Voluson E8彩色多普勒显像仪，腹部探头频率2.0~5.0 MHz，阴道探头频率5.0~9.0 MHz。先行常规经腹及经阴道超声检查，找到子宫附件区肿块后，重点观察肿块的位置、大小、内部回声、与周边组织关系、血流情况以及有无腹腔积液、腹膜结节等，储存图像。

常规超声检查完成后行CEUS检查，造影剂选用声诺维（注射用六氟化硫微泡），在声诺维小瓶中注入5 mL生理盐水配制成混悬剂，经肘静脉注射2.5 mL造影剂混合液，之后追加注入5 mL生理盐水冲管。从造影剂推注结束后即刻计时，连续记录2 min，1 min内保持探头不动，1 min后缓慢进行扇形扫查，观察肿块整体造影剂灌注情况。患者的超声检查均由具有10年以上工作经验的2名超声科医师完成。

由同2名高年资（≥10年）超声科医师分析超声图像，均采用盲法分析，独立判断，诊断结果不一致时协商得到最终结果。

O-RADS分类标准^［5］：① 不完整评估为0类。② 正常卵巢组织（包含卵泡、黄体），肿瘤最大径≤3 cm为1类。③ 最大径＜10 cm 的单纯性囊肿；＜10 cm的典型良性病变；＜10 cm内壁光滑的非单纯性单房囊肿为2类（恶性风险＜1%）。④ 最大径≥10 cm单房囊肿，≥10 cm的典型良性病变；单房囊肿伴厚度＜3 mm的不规则内壁；＜10 cm的多房囊肿，内壁光滑，血供无到中量；实性/实性样肿块，外缘光滑无血供为3类（恶性风险1%~10%）。⑤ 最大径≥10 cm多房囊肿，内壁光滑，血供无到中量；内壁光滑的多房囊肿，无实性成分，血供丰富；不规则分隔/不规则内壁多房囊肿；伴实性/实性样成分单房囊肿，无乳头状突起；单方囊肿伴1~3个乳头状突起；伴实性/实性样成分多房囊肿，血供无到少量；轮廓光滑的实性肿块，血供少到中量为4类（恶性风险10%~49%）。⑥ 伴4个及以上乳头状突起单房囊肿；伴实性成分多房囊肿，血供中量到丰富；轮廓光滑实性肿块，血供丰富；不规则轮廓的实性/实性样肿块；有腹水/腹膜结节为5类（恶性风险≥50%）。其中1~3级为良性，4~5级为恶性。

　　CEUS恶性指征^［6］：① 快速增强，即病灶增强时间早于子宫肌层开始灌注；② 高增强，即病灶增强水平高于子宫肌层；③ 不均匀增强，即病灶实性成分中造影剂分布不均。

O-RADS联合CEUS：CEUS快速增强，高增强，不均匀增强，则O-RADS分类升一级；CEUS同步增强/晚增强，无增强，均匀增强，则O-RADS分类降级；CEUS等增强/低增强，不论增强时间及增强模式，O-RADS分类均保持不变。

按照纳入和排除标准，最终本研究共纳入 98例患者，共98个病灶。患者临床信息见表1。患者年龄22~68岁，平均（37.69±13.46）岁。

98例患者的病理学检查结果显示，恶性肿块25例（25.51%），良性肿块73例（74.49%）。恶性肿块包括卵巢癌21例，卵巢成年型颗粒细胞瘤2例，交界性肿瘤2例；良性肿块包括卵巢囊腺瘤20例，黄体血肿12例，卵巢子宫内膜异位囊肿15例，卵巢性索间质肿瘤10例，子宫阔韧带肌瘤8例，成熟性畸胎瘤8例。

与良性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者的年龄更大，绝经者占比更高，肿瘤直径更大，肿瘤血清学指标人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125水平更高（P＜0.05）。良性肿瘤患者与恶性肿瘤患者的白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血小板计数（platelet count，PLT）、CA19-9及甲胎蛋白（alpha fetoprotein， AFP）水平接近（P＞0.05，表1）。

图1　左卵巢黄体血肿及多发卵巢滤泡囊肿超声图像

A：左卵巢巨大囊实性肿块；B：肿块内多发分隔，分隔内见血流分布；C：肿块内实性部分未见造影剂灌注；D：肿块内分隔见造影剂灌注。

图2　卵巢成年型颗粒细胞瘤的超声图像

A：二维超声显示为左卵巢实性肿块；B：CEUS显示肿块明显增强，呈高增强。

图3　O-RADS单独使用及联合CEUS诊断卵巢-附件恶性肿块的ROC曲线

　　二维超声以其操作简单、费用低廉、可重复性好等优点成为临床评估卵巢-附件肿块最常用的影像学手段，但其对超声科医师的经验依赖性较大，有较强的主观性，所以单纯超声检查对卵巢-附件肿块的诊断效能有限^［7-8］。为提高卵巢-附件肿块超声诊断的标准化程度，减少对主观经验的依赖，2021年由美国放射学会提出O-RADS分类系统，该系统对卵巢-附件肿块的超声征象进行了规范化描述，提高了超声图像分析报告的标准化程度^［9］。相关研究^［10］显示，超声O-RADS诊断卵巢附件肿块恶性的AUC为0.858，灵敏度为78.00%，特异度为86.00%，准确度为80.00%。本研究中，卵巢-附件良性肿块的O-RADS分类以3~4类为主（90.41%），恶性肿块以4~5类为主（96.00%），O-RADS分类对卵巢-附件恶性肿块的诊断灵敏度为81.20%，特异度为87.65%，准确度为84.31%。还有研究^［11］指出，2名低年资超声科医师应用O-RADS对卵巢-附件肿块超声图像进行评估的一致性系数Kappa为0.959。本研究也对2名超声科医师的O-RADS分类结果进行了一致性检验，结果显示一致性系数Kappa为0.885，这与相关研究^［12］结果相符，提示不同医师在应用O-RADS诊断卵巢-附件肿块时有较好的一致性，受到的主观因素影响较小，这有助于O-RADS在临床上的推广应用。

　　CEUS在肿瘤良恶性诊断中的应用较多，其能显示肿块内部的微血流灌注情况，可用于卵巢-附件肿块的良恶性鉴别，但CEUS多指标存在交叉重叠^［13-14］。相关研究^［15］显示，CEUS对卵巢-附件肿瘤的诊断灵敏度可以达到93%，但特异度仅为74%，诊断效能与超声O-RADS分类相比并未体现出明显优势。本研究在超声分类基础上，结合CEUS恶性征象（快速增强、强增强、不均匀增强）对O-RADS分类进行调整，以提高诊断的准确度，结果显示O-RADS+CEUS诊断卵巢-附件恶性肿块的AUC为0.972，明显高于O-RADS单用。O-RADS+CEUS诊断卵巢-附件恶性肿块的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度明显高于O-RADS。该结果表明CEUS结合O-RADS能够有效地提高对卵巢-附件恶性肿块的诊断效能。其中有2例O-RADS 4类结节，经CEUS显示为实性成分有灌注，其分类升至5类，后经病理学检查证实为交界性肿瘤。增加CEUS检查可以为诊断者的判定增强信心，提高O-RADS分类的准确度。一致性检验显示，2名医师对CEUS联合灰阶超声的O-RADS评估结果仍有较高的一致性，但鉴于本研究中2名医师均为高年资医师，说明对于经验丰富的高年资超声科医师而言，借助CEUS调整卵巢附件肿块的 O-RADS分级有较高的可靠性。但是，卵巢-附件肿块的病理学类型较多，声像图较为复杂，所以CEUS+O-RADS仍有一定的误诊率，比如一些体积较小的结节，造影剂灌注表现不典型，经验不足的超声科医师观察不仔细就容易出现错误降级^［16］。在低年资超声科医师中是否同样具有较好的一致性，还有待进一步验证。

　　综上所述，本研究不仅验证了超声O-RADS分类系统在卵巢附件肿块风险评估中的有效性，更强调了CEUS作为辅助工具的重要价值。CEUS通过实时观察肿块内部血流灌注模式，可为O-RADS分级提供更为丰富的影像学依据，使得分级的调整更加精准，从而显著提升卵巢-附件恶性肿块的诊断效能。