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内镜读片：锯齿状息肉

文摘   2024-12-13 06:38   日本  
临床经过
患者是一名 60 多岁的女性。
20×× 年以定期检查为目的进行的结肠镜检查，显示横结肠处有病变。
图 1
a 正常内镜图像

b、c NBI放大图像

图 2
a、b 靛胭脂色素图像

c 放大内镜图像

请结合以上图像进行内镜读片练习
内镜诊断？
鉴别诊断？
治疗方案？

内镜读片
图 1
a 正常内镜图像

一个直径为5  mm的隆起型病灶，边缘是一个直径为5  mm的平坦隆起型病灶。
b、c NBI放大图像

隆起部分呈完整的surface pattern和vessel pattern。
隆起顶部凹陷部分是血管直径较粗的vessel pattern，其周围的surface pattern模糊不清。
图 2
a、b 靛胭脂色素图像

在扁平隆起部分（Ⅱa）中观察到黏液附着。
c 放大内镜图像

仅在隆起顶部的凹陷处发现肿瘤性pit，但在其周围发现了Ⅰ～Ⅱ型pit pattern。
综上所述，诊断为锯齿状病变伴异型增生，进行了内镜下黏膜切除术（EMR）。
从组织病理学看，扁平隆起部分的隐窝扩张，隐窝不规则分叉，隐窝底部呈 L 形，诊断为 SSL。
肿瘤成分从黏膜至隆起部黏膜下层呈实性，观察到主要在黏膜下形成黏液池的图像，故诊断为黏液腺癌。
Desmin 染色显示黏膜肌层完全断裂，从表层测量浸润深度为 SM 937 μm，水平切缘和垂直切缘均为阴性，但观察到淋巴管浸润（图 3）。
图 3 组织病理学图像

在扁平隆起部分（b和a的蓝框放大图像）观察到隐窝扩张，隐窝的不规则分支以及隐窝底部呈L形。

在隆起部分（c和a绿框放大图像），肿瘤成分从黏膜到黏膜下层为实性，观察到主要在黏膜下方形成黏液池的图像，诊断为黏液癌。

Desmin染色（d）显示黏膜肌层完全断裂，从表层测量浸润深度为SM 937  μm。
最终病理诊断为 pT1b，无蒂的黏液性癌呈锯齿状伴异型增生，Ly1a，V0，HM0，VM0。
在追加实施的伴随淋巴结清扫的外科手术中，未发现残存肿瘤和淋巴结转移。
概念/定义
2010 年版 WHO 分类中，无蒂锯齿状腺瘤 / 息肉（sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P）的诊断标准为锯齿状隐窝的延伸但缺乏异型性，由于增殖区分布不均匀导致深度不规则和囊性扩张的不对称隐窝变形。
线性腺管也有可能混在一起，但小于整体腺管的一半，如果观察到连续 2 ～ 3 个腺管符合 SSA/P 的情况，就诊断为 SSA/P。
此外，2018 年颁布的日本大肠癌处理条例第 9 版制定的 SSA/P 诊断标准为：
①隐窝扩张；
②隐窝不规则分支；
③隐窝底部的水平方向变形（倒 T 形、L 形）。
在病变 10% 以上区域观察到两个或更多的上述改变。
在 2019 版 WHO 分类中，将名为 SSA/P 的名 称 改 为 SSL（sessile serrated lesion）。 
在 以前的版本中，将 SSA/P 的一部分中出现管状腺瘤样的核肿大，伴有核异型的异型腺管的情况称为 SSA/P 伴细胞学异常增生，而在最新版中，对包括结构异型和细胞异型在内进行更详细的研究并新提出 SSLD（sessile serrated lesion with dysplasia）。
在最新版本中，将以下 4 点列为 SSL 中出现的非典型病变的特征：
①与周围 SSL 病灶的边界清晰；
②组织学比正常腺瘤明显多样化；
③绒毛状、隐窝延伸、隐窝充血、分支结构复杂、筛状结构、锯齿状结构等各种结构过多或消失；
④细胞学特征。
例如： 
a）普通腺瘤的肠上皮异型；
b）锯齿状腺瘤异型，核仁明显，圆形核和嗜酸性囊泡，显示许多核分裂像；
c）核异型性虽少见，但囊泡内黏液空泡增大，如黏液过度产生性上皮等。
在 SSLD 中，一个病灶内经常会出现多种多样的组织病理学图像。
不建议将异型增生的程度分为高级别和低级别两个等级。
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