患者为53岁男性，因黄疸转诊至肝病科。患者自诉全身不适、发热、寒战和出汗3周；最近一周出现黄疸和尿黄。既往史无特殊。血液检查显示淤胆型肝炎，碱性磷酸酶升高至649 U/L，γ-谷氨酰转移酶升高至804 U/L，天冬氨酸转氨酶升高至65 U/L，丙氨酸转氨酶升高至143 U/L，总胆红素升高至3.6 mg/dl，C反应蛋白升高至9.78 mg/dl。腹部超声显示脾脏增大，但未见肝实质或胆道改变。血和尿培养呈阴性。甲型、乙型、丙型和戊型肝炎的血清学均为阴性，巨细胞病毒和其他疱疹病毒也为阴性。自身抗体阴性（除抗M2抗体外），未见遗传代谢性疾病证据。对此，进行了新的血液检查以及肝活检（图1）。
图1 病理检查显示存在多个小叶微肉芽肿，由小簇上皮样巨噬细胞和少见淋巴细胞组成，无坏死。进行其他染色（齐尔-尼尔森染色、革兰氏染色和六胺银染色），结果均为阴性。
诊断是什么？
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该例为Q热引起的肉芽肿性肝炎。Q热是世界上广泛分布的人畜共患病之一，几乎遍布所有国家，人群总体患病率为10.2%。Q热由贝纳特柯克斯体引起，人类常见Q热感染源是牛、山羊和绵羊，以及宠物、家禽等。菌体可随家畜粪便、尿及分娩产物的气溶胶进入空气，经呼吸道、消化道、接触传播进入人体内，此外，蜱虫作为传播媒介也可通过直接叮咬接种病原体或在人体破损皮肤上排出含病原体的蜱粪等方式感染人体，吸入带菌的气溶胶是人类目前常见的感染原因。
Q热潜伏期通常为2-3周。其临床症状无特异性，常见症状包括发热、全身不适、寒战、头痛等。部分患者还可能发展为肝脏或肺部感染。少数患者会发展为慢性Q热，该病可在初次感染后数月发生，表现为心内膜炎、血管或骨关节感染，以及慢性肝炎或肺炎。急性感染时出现肝脏受累的患者可能出现右上腹部疼痛和其他非特异性胃肠道症状，如厌食、恶心或呕吐。肝酶水平通常会升高（正常值的2-10倍）。需注意，一些自身抗体可能呈阳性。
由于Q热无特异性临床症状、体征、影像学表现，故临床主要依靠实验室检测进行诊断，检测方法包括血清学检测、PCR技术、病原培养等。Q热的肝脏病理学改变可因病例而异，表现为包括非特异性炎症、伴坏死或不伴坏死的肉芽肿和纤维蛋白环肉芽肿等。从病理学角度看，非坏死性肉芽肿性肝炎的鉴别诊断广泛，尤其是在微肉芽肿的情况下，鉴别病因包括感染、药物性肝损伤、系统性疾病或肿瘤。对于诊断为急性Q热的成年患者应接受多西环素 100 mg治疗，2次/d，共14 d。
参考文献：
[1] Juanola A, Moreta MJ, Caballero G, Diaz A. Fever and cholestasis in a male. J Hepatol. 2023 Mar;78(3):e90-e92.
[2] 杨敏,张梦霞,马晶,等.7例Q热患者的临床特征分析及其诊治[J].热带医学杂志,2024,24(09):1264-1268.
