来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
患者术后出院就算安全了吗？
其实不然，术后并发症风险依旧存在，如果在围术期没有做到位，依旧会被追责。
案件回顾
患者因“左小腿肿胀不适10天，伴瘙痒不适3天”于2020年12月1日到甲医院就诊，入院后初步诊断为小隐静脉曲张（左）、下肢静脉血栓（左）、双眼翼状胬肉。在完成一系列相关检查后，医院于12月4日为患者实施了“左下肢小隐静脉高位结扎＋分段剥脱术”，术后常规治疗，患者于12月10日出院，出院诊断：小隐静脉曲张（左）、下肢静脉血栓（左）、双眼翼状胬肉、肾囊肿（左）。出院医嘱：避免受凉感冒，不适到门诊随诊。
2020年12月25日，患者因“间断胸背疼痛18天余，加重5天伴发热、咳嗽、咳痰”到乙医院就诊，医院初步诊断为社区获得性肺炎，非重症，住院后给予抗炎、清热解毒、抗病毒、止咳、化痰等对症支持治疗，患者于2021年1月3日出院。
2021年1月29日，患者病情突然加重，因“间断胸闷、气短1月余，加重3天，晕厥2次”，由 120 救护车紧急送往某附院急诊。初步诊断：胸闷待查；慢性阻塞性肺病伴有急性加重；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肺部感染；肺占位性病变（性质待定）；晕厥待查、心源性晕厥。肝血管瘤术后；下肢静脉血栓形成术后。予以报病危、吸氧、心电监护、指脉氧监测、吸氧、祛痰、抗炎等抢救治疗。次日9:35，患者突发心率及血压持续下降，医方持续胸外按压、气管插管辅助呼吸、强心、扩容、调节酸碱平衡及维持内环境等一系列高强度抢救措施，最终因抢救无效，当日死亡。
患方将医方诉至法院，法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定，医学会作出鉴定结论为：
1.患者于2020年12月1日以”左下腿肿胀不适10天，伴瘙痒不适3天”为主诉入住某甲医院，12月4日行”左下肢小隐静脉高位结扎＋分段剥脱术”，医方诊断明确，患者有手术指征，但医方医疗活动中有违规行为：手术时机选择不当；手术操作不规范；术后病情变化未及时行相关检查，以上行为违反了诊疗常规及手术常规。
2.患者于2020年12月25日以”间断胸背疼痛18天余，加重5天伴发热、咳嗽、咳痰”为主诉入住某乙医院，医方在诊疗活动中有违规事实：入院检查异常，未进一步排查原因，未进一步治疗，且病情告知未落实签字，违反诊疗常规；
3.患者于2021年1月29日以”间断胸闷、气短1月余，加重3天，晕厥2次”为主诉由120救护车送往某附院急诊门诊，医方诊断正确，治疗得当，诊疗符合常规；
医学会医疗事故技术鉴定指出：本病例中某甲医院、某乙医院均属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。某附院不属于医疗事故。
鉴于医学会出具的鉴定意见，已认定医方的违规行为与患者死亡之间存在间接因果关系。法院委托司法鉴定所出具司法鉴定意见为，上述某甲医院、某乙医院对患者诊疗行为上均存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任。
一审法院在综合考量鉴定意见以及多方面因素后，认定某甲医院、某乙医院对患者死亡的损害后果共同承担50％的责任。进一步结合原因力大小分析，判定某甲医院承担其中70％的责任，需向患者家属赔偿合计339624元；某乙医院承担30％的责任，赔偿患者家属合计143186.56 元。
一审判决下达后，某甲医院上诉请求撤销一审判决书第一项并依法改判，理由如下：
一、事实认定有误
患者从某甲医院出院后便断了联系，出院后的病情发展已超出医院可控范围。患者在院期间诊疗全程符合常规，术前诊断精准、手术指征适配、术后管理妥善，且无不良反应。患者未遵 “病情变化随时复诊” 医嘱，自行脱离医院随访，致医院无法跟踪复查，最终病情恶化，医院主观无过错。
患者家属放弃尸检，死因成谜。《尸检告知书》给出 “呼吸心跳骤停，肺栓塞可能大，肺动脉高压（重度），下肢静脉血栓，心室颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病” 的死亡诊断，家属签署不同意尸检意见。《医学会医疗事故技术鉴定书》也表明 “患者死亡与疾病及病情严重有关，未行尸检，死因只能推测”。在此情况下，让医院担责，会加重医护心理负担与医院社会压力。
一审法院采信鉴定结果有失偏颇。鉴定意见认定某甲、某乙医院有诊疗过错且与患者损害为同等因果关系，某甲医院主责、某乙医院次责，却未明示院方具体违规行为。某甲医院申诉未获回音，且该鉴定机构近期因安排他人代签司法鉴定意见书受自治区司法厅行政处罚，其鉴定结果可信度存疑。
二、法律适用错误
一审法院仅依《中华人民共和国侵权责任法》一般过错原则审理，未结合对某甲医院有利法规，如《医疗事故处理条例》第十八条 “患者死亡，医患双方不能确定死因或有异议的，应在患者死亡后48小时内尸检；具备冻存条件可延至7日…… 拒绝或拖延尸检影响死因判定的，由拒绝或拖延方承担责任”。本案家属放弃尸检致死因不明，却让某甲医院承担较大赔偿比例，显失公正。
法院认为，在医疗过错鉴定会上，鉴定人是在医患三方对某附院患者死亡原因和诊断均无异议后才启动鉴定，且未尸检也不影响对某甲医院过错及赔偿认定。二审期间，当事人未提交新证据，均认可一审查明事实。法院经审理认为，本案焦点是某甲医院主张免责有无依据。依规定，患者诊疗受损，医疗机构有过错则担责，被侵权人死亡，近亲属有权求偿，法院委托鉴定意见若无有力反驳证据，应认定其效力。
综合鉴定意见与本案实情，一审认定某甲、某乙医院对患者死亡担50％责任，依违规行为与损害后果原因力大小，酌定某甲医院担70％责任，合理合法，二审予以维持。
“事故鉴定”和“过错鉴定”结果为什么不一样？
本案中进行了医疗事故鉴定，给出的责任比例是轻微，依据此结论，法院通常会判决承担10%的赔偿。由于医疗事故鉴定认定此案为医疗事故（医方存在过失），之后又进行了医疗过错鉴定，结果为对等责任，法院依此结果，判决医方承担50%的责任比例。
两个鉴定虽然都是针对医方的医疗过失，但是结果却不一定是相同的。
这里，首先明确一下两者的概念——
医疗事故是指医疗机构的主要医务工作人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在接诊运输、登记检查、护理治疗诊疗等活动程序中，未尽到应有的措施和治疗水平或措施不当、治疗态度消极、延误时机，告知错误，误诊漏诊、弄虚作假错误干预等不良行为，以致病员智力、身体发生了不应有的损害或延误了治疗时机造成了病情加重或死亡所产生的生命财产有额外损失的情况。
医疗过错是指医疗行为存在错误，违反法律法规、诊疗规范、医疗常规，进行不恰当的诊疗活动。
医疗事故鉴定是由当地医学会负责组织鉴定专家库中的临床专家进行鉴定的，也就是以前常说的“父亲给儿子”鉴定。医疗事故鉴定主要是鉴定是不是医疗事故，使用卫生系统的标准。
依据文件主要包括《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》等现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。医疗过错鉴定是由司法部授权司法鉴定机构组织实施，每个案子由鉴定机构注册备案的专业法医负责，按法医鉴定的办法，认定有无不良后果、医疗机构有无过错、过错与不良后果之间是否有因果关系。依据主要包括《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定机构登记管理办法》、《司法鉴定人管理办法》、《司法鉴定执业分类规定》、《医疗损害司法鉴定指南》等法律法规。
由于鉴定依据和标准不一，最终鉴定结果通常也不会一致。相对医疗事故鉴定，医疗过错鉴定对于临床医疗提出了更高的要求。有人用“上帝视角的过错鉴定”来形容医疗过错鉴定。法医通常会采用逆推的方式来审视这些病例，用结果去评判行为。
对于患方来说，医疗事故鉴定缺点是权威性不足，可能有包庇嫌疑；优点是费用低、可以作为医疗事故罪的立案依据。对于过错比较明显的案件，两种鉴定结论可能会比较接近，而对于过错不明显的案件，医疗过错鉴定会累积过错点从而拉高责任比例。
择期手术，一定要权衡利弊
栏目之前也经常会分享一些患者在术后出院在家去世的案件，也没有经过尸检明确死因，而被鉴定专家推断与医疗行为有关。这些死亡通常都发生在出院后短时间内，这个时间段通常是7天。
鉴定专家曾在一份鉴定报告中提到，在出院一周内发生病情变化，不排除与医疗过错有因果关系。而这类医疗过错通常包括手术适应证选择不合理、住院时间较短、围术期管理不到位、出院告知不全面等。
本案判决中虽然没有提到过多的医方过错详情，但是通过描述可以还原事件。甲医院要给患者做静脉手术，结果患者有静脉血栓，医方仍旧给患者做了。然后，患者肺栓塞伴肺感染了，乙医院治疗肺感染，根本没有管静脉血栓和肺栓塞的问题，最后让患者出院导致病重。到最后一家医院的时候，患者病情已经极其危重，回天无力了。
从患者家属角度，一定很后悔做手术治疗静脉曲张。甲医院医生在患者有静脉血栓的情况下没有先治疗静脉血栓，增加了手术风险。而乙医院医生根本就没有管其他的问题，就治了发热和感染，也使患者错过了可能被救治的机会。
外科医生通常特别热衷于手术，而对手术风险、并发症、围手术期管理，有些医生可能没有那么重视，这就导致外科常常成为医疗纠纷赔偿案件的重灾区，而且通常会出现高额赔偿。
虽然各个学会出了很多指南和专家共识来强调围术期管理问题，但是类似案件仍旧屡见不鲜。甚至有些病源不充足的医院，外科医生为了施展才华，手术适应证放得比较宽，手术安排得很快，导致术前检查不完善、评估不到位。这种做法可以说是对患者不负责，也是对自己不负责。
很多医院外科在推MDT，这个想法真得很好，就是不知道如今推进的如何。如果可以不计较科室成本，如果外科病区里会有稍微高年资一些的内科医生参与管理，书写病历，相信医疗质量和病历书写质量都会有所提高。
老刘总是提医疗质量，除了硬件和管理水平提升，临床可能更需要的是专业技术人员，简单说就是医生、护士。再好的医院，再完善的管理体系，没有最末端的医护人员去执行，根本就无从谈起服务、质量，更别说保证医疗安全了。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：网络。
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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