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急性肝衰竭（ALF）患者发生感染时增加了相关发病率和死亡率，其中2/3的 ALF感染为细菌感染，1/3为真菌感染。重症患者最常见的侵袭性真菌感染是侵袭性念珠菌病和侵袭性曲霉菌病，早期诊断，及早合理使用抗真菌药物，可以改善患者预后。
真菌感染的早期准确诊断通常具有挑战性，一般采用分层诊断体系分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定4 个级别。在确诊级别中，包括影像学证据下针吸或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或酵母样菌，无菌术下取得标本培养结果呈阳性、血培养及抗原检测阳性等。其中组织病理学是诊断侵袭性真菌感染（IFI）的金标准。
由于肝衰竭患者的低凝血及疾病特征，大多数患者无法获得证实诊断所需的侵入性组织标本。因此，血清生物标志物阳性及从可能的感染病灶中分离真菌成分对于诊断可能的 IFI 至关重要。半乳甘露聚糖抗原检测（ＧＭ 试验）和（1,3-βD-葡聚糖（BDG）（Ｇ试验）联合检测及与病原学培养进行联合检测，则能够显著提高重症监护病房合并侵袭性真菌病患者的诊断效能，为早期诊断提供临床证据。
1.经验性抗真菌治疗
经验性系统抗真菌治疗未能在大量危重患者中提供任何临床获益，抗真菌药物的经经验性用药实践导致了以下几个问题：可能过度使用抗真菌药物；出现抗真菌药物耐药性；不良药物相互作用和不良反应（即肾毒性和肝毒性）。
2.抢先治疗
抢先治疗通常是指仅在通过影像学、真菌标记物检测到“可能”真菌感染的情况下使用抗真菌药物的治疗。与经验性治疗相比，抢先抗真菌治疗可以减少抗真菌药物的使用时间和使用率，而不会增加死亡率；但关于侵袭性真菌感染检测和不良事件的证据不一致和不确定。
3.念珠菌感染的治疗
对侵袭性念珠菌病尽早开始抗真菌治疗并进行充分的感染源控制，对于降低死亡率至关重要。临床主要有三类抗真菌药物可用于治疗念珠菌感染：唑类药物、棘白菌素类和多烯类药物。
由于念珠菌固有的耐药模式，确定其种类是至关重要的。建议对所有血液和临床相关的念珠菌分离株进行抗真菌药敏试验以检测唑类药物的耐药性。在怀疑对唑类药物耐药和治疗失败的情况下，建议对具有临床意义的光滑念珠菌（C.glabrata）分离株进行抗真菌药敏试验。
热带念珠菌（C. tropicalis）和克柔念珠菌（C.krusei）对于氟康唑的耐药率较高；耳念珠菌（C. auris）可能对唑类药物和两性霉素B具有耐药性，棘白菌素类药物是可靠的治疗方法。与其它念珠菌属相比，棘白菌素类药物对于近平滑念珠菌（C. parapsilosis）的抑制效果较差。
在念珠菌血症和侵袭性念珠菌病中，建议将棘珠菌素类药物作为初始治疗。与氟康唑相比，棘白菌素药具有物相互作用有限，且在肾功能衰竭时不需要调整剂量的优势。氟康唑和伏立康唑是可接受的替代方案，适用于非危重患者或被认为不太可能感染氟康唑或伏立康唑耐药菌的个体。对于导管相关念珠菌血症应及时取出导管。
念珠菌血症的治疗持续时间应为血液中念珠菌清除后 2周。侵袭性念珠菌病的治疗的持续时间应在充分控制感染源和症状缓解后至少 2周。在念珠菌血症中，推荐血液培养和血清真菌标记物来确认血液念珠菌清除并指导治疗的持续时间。
3.曲霉菌感染的治疗
酒精性肝炎相关急性肝衰竭使用糖皮质激素治疗，被认为是侵袭性肺曲霉病（IPA）的危险因素。在侵袭性肺曲霉病患者中，伏立康唑及艾沙康唑被推荐为主要抗真菌药物，而在肺外侵袭性曲霉病患者中，手术清创（如果有手术可能）及伏立康唑被推荐为一线治疗。需要注意的是，由于伏立康唑的潜在肝毒性，如有必要，可监测血药浓度并调整药物剂量。艾沙康唑是一种半衰期较长的新型三唑类药物，目前被认为是一种比多烯类和伏立康唑毒性更小的一线治疗选择。
4.毛霉菌病的治疗
毛霉菌病是由一大群不同的病原体引起的，具有不同的易感性。推荐的治疗药物包括两性霉素B脂质体和唑类药物，如艾沙康唑和泊沙康唑，对于粘膜溃疡有效。手术切除感染组织是治疗的重要组成部分。
参考资料：
1.Venkatakrishnan G, Amma BSPT,et al. Infections in acute liver failure - Assessment, prevention, and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2024 Dec;73:101958. doi: 10.1016/j.bpg.2024.101958. Epub 2024 Nov 2. PMID: 39709213.
2.雷雪尔,周俊英.肝衰竭继发感染的临床特点及诊治[J].肝脏,2024,29(05):605-609.
