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胃肠等空腔脏器分为四层分别为：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层
肝脏、脾脏等实质性器官表面被一层纤维结缔组织的被膜包裹，这层包膜可以防止器官受损。我放一张脾脏的结构图大家感受一下被膜存在的位置。
二、腹部外伤常见损伤及分类
腹部外伤的大致分类如上面思维导图所示，我们根据分类来说说在不同损伤类型下值得关注的点。
腹部创口的鉴定和上期讲的皮肤创口瘢痕基本一致，我今天就不写腹部这类型损伤了。
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（一）实质性腹腔脏器损伤
1.肝损伤 肝损伤可以分为三种类型①肝表面破裂， 出血在肝包膜下可以形成血肿，达到一定量的时候可以转为真性破裂。②中央型破裂 肝中央实质破裂，而肝包膜和浅层实质仍然完整。③真性破裂 肝实质和包膜均破裂，这种容易导致腹腔积血或者胆汁渗漏。
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《人体损伤程度鉴定标准》5.7.2c条款规定“肝、脾（或者）胰或者肾破裂需手术治疗。”这里的破裂是指真性破裂，同时要满足须手术治疗的条件。肝破裂常见的手术方式主要有缝合、纱布填塞、肝动脉结扎、肝切除、肝移植等。值得注意的是有时肝包膜破裂可能会伴随有肝实质浅层裂伤，如果出血范围很小，手术中仅仅采用压迫止血或者明胶海绵等物止血，则不符合5.7.2c之标准，符合5.7.3 b之标准属于轻伤一级。因此仔细查看手术记录很有必要。存在疑点的话可以问询当时手术医生补充说明。
《人体损伤程度鉴定标准》5.7.3 c 条款规定“肝包膜破裂；肝实质内血肿直径2.0cm以上。”这里的“”血肿直径2.0cm以上”是指位于肝实质内的血肿同时影像学检查提示血肿直径在2.0cm以上。
2.脾损伤 看完肝损伤你应该能够举一反三了，脾损伤的要点和肝有很多类似的地方。也分为前面三种损伤类型。值得注意的是脾损伤有时候可能会导致迟发性脾破裂（一开始是脾被膜下破裂，形成张力性血肿，包膜下裂口下形成凝血块或者被大网膜包绕暂时先不会出血，等压力增大到一定程度或者活动时突然出血）脾中央型破裂可转化为包膜下破裂，所以迟发性脾破裂相对比较多见。大多数情况下会在外伤后2周左右发生，据文献记载也有六周甚至更长的迟发性脾破裂。这种鉴定起来会有一定难度，时间间隔越长越是难以认定与外伤的因果关系。
脾破裂还有一种类型必须要关注，自发性脾破裂，这种脾破裂在自身病理疾病原因下导致的出血，可以自发形成，也可以是轻微外力就可造成自发性脾破裂。这种类型也非常容易引发争议，相应的病理组织诊断是最好的客观证据，有疑点时可以重新调取病理组织切片重新审阅。
脾破裂的手术适应症也是值得关注的点，避免非必要的脾切除手术。①出现失血性休克的临床表现。②粉碎性脾破裂，脾门附近脾破裂，脾门血管损伤，出血不能自止。③脾包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直径超过5cm或者伴有活动性止血。④累及脾段或者脾门血管造成25%以上脾组织无血供。
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3.胰损伤 胰位于腹膜后深处容易漏诊，血清淀粉酶可以提供相应的提示。对于不伴有胰管损伤的胰腺包膜破裂往往采取的手术方式是单纯局部引流，不符合5.7.2c条款规定“肝、脾（或者）胰或者肾破裂需手术治疗”的情形。
4. 肾损伤 闭合性肾损伤更为常见一些，大多数时候闭合性肾损伤无需手术治疗。肾损伤的手术适应症一般有以下几种情况：①开放性肾损伤②闭合性肾损伤但属于完全性肾断裂、肾碎裂及肾蒂损伤③非手术治疗期间观察生命体征未见改善，有活动性出血情况④血尿持续性加重⑤腰腹部肿胀持续性加重。
（二）腹部空腔脏器损伤
1.空腔脏器损伤要注意区分全层破裂、非全层破裂。留意病历资 料手术记录中的描述，是否有胃内容物、肠内容物等外漏，术中探查所见也是非常关键的印证资料。
（三）腹腔积血
腹腔积血鉴定为重伤二级必须满足下面几个条件：①腹腔积血具有手术适应症②手术探查证实腹腔存在活动性出血，须行止血操作③手术探查证实积血量达到500ml以上。
2.《人体损伤致残程度分级》中相关条款《人体损伤致残程度分级》关于腹部损伤的条款.docx
3.《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中相关条款《工伤伤残》中关于腹部损伤的条款.docx
4.《人身保险伤残评定标准》中相关条款《人身保险伤残评定标准》中关于腹部损伤的条款.docx
