摘要
中国老年女性因各种因素的影响，子宫颈癌筛查的比率低，导致原本可防可治的子宫颈癌成为威胁其生命健康的主要危险因素之一。为规范中国老年女性子宫颈癌筛查，指导临床实践，中国老年学和老年医学学会妇科分会组织专家依据循证医学证据，结合临床诊疗经验，形成以下中国专家共识，用以逐渐规范我国老年子宫颈癌防控。
本共识根据证据级别和共识程度进行推荐。
Ⅰ类推荐：高级别证据，专家意见高度统一。
Ⅱ类A级推荐：低级别证据，专家意见高度统一：或高级别证据，专家多数同意。
Ⅱ类B级推荐：低级别证据，专家多数同意。
Ⅲ类推荐：不论证据级别高低，专家意见有较大分歧。
全球范围内，2022年子宫颈癌新发病例为662,301例，死亡348,874例，中国新发150,659例，死亡55,694例。一项来源于世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据库（1989~2000）和中国卫生统计年鉴数据库（2002~2018）的研究提示：中国城乡同一出生队列中不同年龄组的死亡率随着年龄的增长而增加，特别是老年妇女。2020年我国新发子宫颈癌病例10.97万例，死亡病例5.91万例，其中60岁以上年龄组发病率超过15%。
随着人均平均寿命的延长，＞65岁的女性在人口中所占比例越来越大，预计在未来10年将增加23%，并且与年轻女性相比，老年女性在诊断子宫颈癌时晚期肿瘤发生比例更高，合并症发生率也更高，且医患双方对治疗的积极性与充分性常常不足等，这些综合因素可能导致老年子宫颈癌患病群体的死亡率明显增高。
老年女性参加子宫颈癌筛查阻力重重，这些阻力不仅来自社会、经济、医疗水平、种族、年龄、文化水平、婚姻状态等，而且还受个体认知水平、自我效能、绝经后检查带来的身心不适感等多种复杂因素的影响。
由于中国人乳头瘤病毒（HPV）疫苗上市的时间比欧美晚10年，导致现阶段几乎所有的中国老年女性均未接种过HPV疫苗，此外，即使是接种了HPV疫苗，仍然需要几十年的时间才能看到HPV疫苗对该年龄组人群的影响。因此，我们必须重新评估我国老年女性子宫颈癌筛查和治疗实践，以期早期发现子宫颈癌前病变或子宫颈癌，提高患者生存率及生存质量。
目前，我国老年女性均未接种过HPV疫苗，且绝大多数在完成生育后未行规范子宫颈癌筛查，故二级预防对我国老年子宫颈癌防控有非常重大的意义。针对老年女性子宫颈癌筛查方案尚缺乏指南共识或者高质量研究，多数情况下参考适龄妇女的筛查指南。目前我国已拥有国际上常用的子宫颈癌筛查、分流、转诊技术，例如子宫颈脱落细胞学、HPV检测和阴道镜检查等。中国地域辽阔、资源分布不均，更需要采取多元化的筛查策略。
目前国际上有关子宫颈癌筛查及子宫颈病变诊疗的多项指南中，中青年女性各年龄段筛查策略的制定基于大样本，研究充分且证据等级高。我国现行子宫颈癌筛查及诊疗策略主要参考欧美国家的相关指南。对于终止筛查的时机及适宜人群，一直在持续研究和探索。
中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会制定的《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》，详细的推荐了子宫颈癌筛查异常管理办法。可参照此指南科学管理中国老年人子宫颈癌筛查中的异常结果。
为提高子宫颈细胞学取材的准确率，特别注意要从子宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，阴道缩窄致使子宫颈暴露困难等，取材时除了从宫颈阴道部刮取涂片外，还特别应该重视宫颈管处的取材，以免漏诊。
子宫颈细胞学结果作为筛查结果，不能作为疾病的确定诊断，不能以此作为临床处理的依据，可以作为是否需要进行HPV和/或阴道镜检查的依据。TBS分级判读为不能明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC－US）、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、SCC。其质控管理指标如细胞学及组织病理人员培训等可参考适龄女性子宫颈癌筛查指南。
多数行阴道镜检查的老年女性，转化区为Ⅱ/Ⅲ型，阴道镜多为不满意，从而影响阴道镜检查的准确率。临床医师需熟练掌握阴道镜操作技巧，对于不满意阴道镜且不能排除宫颈病变特别是高级别病变的患者应行宫颈多点活组织检查，必要时行颈管搔刮术甚至诊断性锥切术，从而降低子宫颈癌漏诊率。
6.1 阴道镜检查时间
阴道流血疑似阴道和/或子宫颈恶性病变时，应及时行阴道镜检查并取活组织检查。常规情况下，阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。如检查前有明显老年性阴道炎的女性，可先予以阴道内使用1～2周雌激素治疗后择期进行阴道镜检查。
6.2 阴道镜检查的指征
（1）筛查异常：高危HPV阳性且细胞学异常（ASC-US、或ASC-US+或AGC）；无论HPV状态，细胞学LSIL或LSIL+或连续两次ASC-US（间隔至少6个月）或AGC；HPV16/18阳性。
（2）体征异常：妇科专科查体疑似子宫颈癌前病变或子宫颈恶性肿瘤。
（3）不明原因生殖道流血、流液，子宫颈阴道外阴癌前病变或者恶性肿瘤治疗史，疑似复发或随访需要等。
6.3 阴道镜下活检
可疑子宫颈高级别病变、可疑腺性病变或可疑癌者，建议阴道镜指引下在病变重的部位多点活检。老年患者，要更加重视观察子宫颈管，必要时行子宫颈管搔刮术和/或分段诊刮术，甚至行子宫颈诊断性锥切术。
6.4 阴道镜检查质量评价
阴道镜检查报告具备本共识所要求的基本要素;对组织学确诊HSIL（CIN Ⅱ级及以上病例）的阳性预测不应低于65%；＞90%的病检标本（直接活检或诊断性锥切标本）符合病理检查需要；＞95%的阴道镜检查具有明确的指征。
综上所述，随着我国老龄化社会的到来，老年女性子宫颈癌发病率逐年增加，老年女性子宫颈癌的防控已成为我国子宫颈癌防控工作的非常重要、不可忽视的组成部分。本专家共识结合国际多部指南、研究报告及我国实际国情，规范我国老年女性子宫颈癌筛查，指导临床实践。但针对老年女性子宫颈癌防控的研究数据少、证据级别不高，尚有诸多争议之处，期待更多高质量、随机对照研究，不断更新完善。
来源：李克敏，李乔，高国兰，等. 老年女性子宫颈癌筛查中国专家共识 [J]. 现代肿瘤医学, 2024, 32 (13): 2313-2317.
