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外阴痛是指多种原因引起的女性外阴部位的疼痛，通常表现为烧灼痛、刺痛、接触痛。外阴痛不仅影响患者性功能和生活质量，而且也与心理健康和社会功能有关 。然而，外阴痛作为一种特发性疼痛障碍，长期以来未得到临床医生的认可和重视，其诊断和治疗往往被忽视。近日，中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会组织国内妇科及疼痛科专家整理并撰写《女性外阴痛诊治中国专家共识（2024年版）》（下称“本共识”），以期为临床医生处理这一复杂问题提供指导和帮助。
国际外阴阴道疾病研究会（ISSVD）、国际妇女性健康研究协会（ISSWSH）和国际骨盆疼痛协会（IPPS）建议根据外阴痛的部位、诱因、发作形式、发作频率等特征对外阴痛进行描述和分类（表2）。
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目前多数学者认为，局限性外阴痛可能的发病机制是将疼痛从外阴传导到脊髓的神经受到损伤或刺激，从而使外阴组织的神经纤维数量和敏感性增加及组织炎性因子的水平升高，导致外阴对环境因素的疼痛反应异常。广泛性外阴痛是一种复杂的区域疼痛综合征，通常合并其他疼痛综合征（如纤维肌痛综合征、膀胱痛综合征等），因而更有可能是与中枢神经系统敏感性增加导致对全身疼痛的感知异常有关。此外，有越来越多的证据表明，外阴痛可能是由于松弛的宫骶韧带不能支撑盆腔内脏神经而引起的一种神经炎性疼痛综合征。
外阴痛常见于绝经前女性，其症状特征是外阴灼烧、刺痛或撕裂痛，这种疼痛可以是间歇性的，也可以是持续性的，而且几乎都合并性交困难。全面的病史采集应包括外阴症状的发作、持续时间、部位和性质等，内科合并症、手术史、性生活史、过敏史和既往治疗史等。此外，还应包括疼痛合并症和情绪情感、生活质量、睡眠质量、心理状态、性功能等评估。
外阴痛是一种排除性诊断，当排除潜在的临床可识别疾病（包括炎症、肿瘤、感染或神经系统疾病）时（表3），可诊断为外阴痛。外阴痛对性生活的影响可成为监测治疗反应的有用工具，使用女性性功能指数问卷（FSFI）等量表可使这一评估客观化。
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棉签试验是外阴痛诊断和随访的主要查体方法，可用于识别疼痛的部位，并对疼痛进行轻、中或重度的分级。查体还应注意外阴解剖异常、皮疹、肿瘤或其他皮肤改变，必要时可行阴道清洁度、pH值、真菌培养、革兰染色、HPV检测、阴道镜检查和外阴皮肤活检等帮助鉴别诊断。
阴道检查时动作应轻柔缓慢，尽量避免接触前庭和处女膜，以减少患者的疼痛和不适。值得注意的是，前庭红斑（见于前庭大腺和尿道旁腺开口周围）不是诊断外阴痛的必要条件。
推荐对外阴疼痛的患者进行全面的病史采集和查体，应用问卷量表及棉签试验进行分级（推荐级别：2A类）。外阴痛是一种排除性诊断，当排除潜在的临床可识别疾病（包括炎症、肿瘤、感染或神经系统疾病）时，可临床诊断为外阴痛（推荐级别：2A类）。
目前大多数治疗外阴痛的证据都是基于临床经验、描述性及观察性研究或专家共识，缺乏高质量的随机、双盲、安慰剂对照试验。国外指南推荐的外阴痛治疗方案包括：局部、口服和注射药物；物理治疗；生物反馈训练；认知行为疗法；性咨询和手术治疗。在选择治疗方案时强调个体化的治疗策略，而不是“一刀切”的方法。同时，建议对外阴痛患者进行多学科管理，包括妇科、皮肤科、神经内科、疼痛科、泌尿科、康复科、性心理咨询师等。总之，外阴痛的治疗目标是缓解疼痛、改善生活质量，而不是彻底治愈。常用外用药物包括局部麻醉剂和雌激素霜。最常见的局部药物是利多卡因软膏或凝胶，通常需要在性生活前30分钟使用，以降低前庭黏膜的疼痛敏感性。局部麻醉药物可能与其他治疗方法结合才能获得更好的治疗效果。雌激素在阴道组织的营养支持和神经可塑性中起着至关重要的作用。国外指南推荐的口服药物包括抗癫痫药和抗抑郁药，后者包括三环类抗抑郁药（TCAs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。抗癫痫药在临床上广泛用于治疗各种神经病理性疼痛，包括加巴喷丁和普瑞巴林。TCAs是治疗外阴痛最常用的中枢靶向药物，也是为数不多的对广泛性外阴痛有效的药物之一。其中，最常用的是阿米替林和去甲替林。本专家共识建议首先使用抗癫痫类药物，小剂量起始，根据患者情况和不良反应来逐步调整药物剂量，一般达到加巴喷丁每日300~900 mg或普瑞巴林每日150~300 mg可达到明显缓解疼痛的作用；若效果不佳，可加用或换用抗抑郁药物，临床上常用度洛西汀每日60 mg 或文拉法辛每日75 mg。
外阴局部注射麻醉剂主要起到阻断钠通道的作用，并且通过下调外周和中枢的致敏作用使中枢神经系统恢复到正常状态，从而在低剂量水平有效地调节疼痛。ACOG的《外阴痛专家共识》指出，在外阴激发点局部注射布比卡因和类固醇药物可使一些局限性外阴痛患者受益。
来自第2~4骶神经的腹侧分支通过阴部神经分布于大阴唇和会阴的皮肤和泌尿生殖三角区的深肌，支配该区域的运动和感觉功能。目前有多种方法进行阴部神经阻滞，包括CT引导和经会阴、经直肠和经阴道手法引导。本共识推荐的局麻药物包括0.5%利多卡因、0.125%布比卡因或0.2%罗哌卡因，皮质类固醇药物包括倍他米松或曲安奈德注射液。外阴痛是一种慢性神经病理性疼痛，交感神经系统牵涉其中。交感神经节阻滞常作为治疗慢性疼痛的有效手段之一。奇神经节阻滞可以缓解慢性会阴区疼痛的神经痛成分，从而降低外阴痛的程度和不适感。但其有效性和远期作用尚待进一步研究。近年来，肉毒杆菌毒素（BTA）治疗神经痛的研究逐渐兴起。但临床医生在使用BTA治疗外阴痛前，应向患者充分交代治疗的风险及远期效果，征得患者知情同意后方可实施。
神经脉冲射频技术是目前用于治疗阴部神经痛的一种常见、有效的治疗方法。由于外阴区域主要受到阴部神经的支配，因而外阴痛的治疗也可以参考阴部神经痛的方法，临床上对于阴部神经阻滞有效但不能持久的外阴痛患者亦可采用阴部神经脉冲射频治疗。国内专家多数推荐采用CT引导下经皮穿刺坐骨棘处阴部神经+奇神经节脉冲射频治疗外阴痛（图1），射频参数设置为标准脉冲射频模式（温度42℃，频率2 Hz，场强40 V，治疗时程120 s，2次）。![]()
同时，骶神经调控术（SNM）也是一种新型的外周神经调控技术。尤其是对于合并膀胱或直肠功能障碍、慢性盆腔疼痛综合征、阴部神经痛的严重外阴痛患者具有明显效果。该技术主要包括Ⅰ期测试电极植入术和Ⅱ期永久性脉冲发生器植入术。![]()
4.5 物理治疗
ACOG《外阴痛专家共识》推荐物理治疗用于治疗局限性和广泛性外阴痛，特别是合并阴道痉挛或骨盆肌肉张力增加的外阴痛患者。物理治疗方法包括：肌筋膜松解、触发点按摩、生物反馈、经皮神经电刺激（TENS）和盆底肌训练等。在治疗外阴痛时，必须充分考虑到性和心理问题，需要对患者进行认知行为治疗（CBT）、性治疗、夫妻咨询、心理治疗。
4.7 前庭切除术
前庭切除术对于原发性外阴痛、合并性交困难的外阴痛、绝经后局限性外阴痛患者的治疗作用非常有限。加之目前尚缺乏随机对照研究和手术效果标准化的定义，暂不推荐前庭切除术作为局限性外阴痛的一线治疗方法。
4.8 其他治疗
临床经验显示，中医针灸疗法也可以作为传统治疗的补充。
外阴痛的治疗首选局部外用利多卡因软膏/凝胶及雌激素替代治疗（推荐级别：2B类）。口服药物首选加巴喷丁和普瑞巴林等抗癫痫药物，若效果不佳，可加用或换用抗抑郁药物，治疗过程中需注意药物剂量递增和相应的副反应（推荐级别：2A类）。外阴激发点、阴部神经及奇神经节阻滞可以使一些局限性外阴痛患者受益（推荐级别：2B类）。参考阴部神经痛的治疗方法，神经脉冲射频技术和骶神经调控术可用于难治性外阴痛患者（推荐级别：2B类）。推荐物理治疗用于治疗局限性和广泛性外阴痛，特别是合并阴道痉挛或骨盆肌肉张力增加的外阴痛患者，暂不推荐前庭切除术作为局限性外阴痛的一线治疗方法（推荐级别：2A类）。
外阴痛是一种复杂的疾病，其诊断和治疗是妇科医生的临床难题。目前大多数病例没有得到正确的诊断或治疗，建议及时转诊外阴疾病诊治专家和多学科团队，及早接受个体化治疗。
尽管外阴痛有多种治疗选择，但没有一种单一的治疗方法对所有患者都有效。除药物治疗、物理治疗和手术外，心理治疗和性咨询可能是必须且有益的。本文为临床医生理解、诊断和治疗女性外阴痛提供了循证证据，未来的研究应旨在探索外阴痛的病因和评估多模式治疗的有效性。
来源：中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会.女性外阴痛诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(4)：435-442.
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