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10 岁男孩突然倒地,开胸后扯出一大串「葡萄」,主任:比教科书还典型
学术
2024-10-03 20:20
江西
本文作者:
云也
左心房里的肿瘤,有他的拳头大……
3 天前,10 岁的李然(化名)在学校突然晕倒,被紧急送往当地医院。
据老师和家长的描述,患儿平日一直和一般孩子无异,十分活泼好动,这次晕厥来得非常突然。
当地医院立即着手排查突发晕厥的原因,随后便在超声心动图检查中找到了端倪——
有一块直径约 5cm 的肿物,有孩子自己拳头般大小,几乎完全占据了整个左心房的空间!
肿物位于心房腔内、回声不均、无包膜、有蒂附着于房壁,随心动周期来回活动于房室之间。
而患儿的临床表现就是突发晕厥,很可能就是因为心房里塞着的「拳头」,突然阻塞了二尖瓣口,导致心排出量突然低下,出现一过性脑供血不足。
典型左室粘液瘤超声影像 图源:文献 1
通常这样的情况,休息或体位改变就可以马上缓解——李然此刻已经醒来,安静地躺在病床上。
于是当地医生初步认定,李然心脏里的「拳头」,
很可能是个巨大的心房粘液瘤。
众所周知,心脏很少长肿瘤,但心脏粘液瘤是是心内膜下原始间质细胞的真性肿瘤,是心脏最常见、原发性、良性肿瘤。
虽然有了初步诊断,但救治却让医生犯了难,很显然,
当地救治条件还无法支持这样的手术,他们想到了中国医学科学院阜外医院小儿心外科中心。
阜外小儿心外科中心团队年手术量超过 4500 例,由世界先天性心脏病外科顶级专家李守军主任带领,以治疗复杂先天性心脏病例数多、成功率高著称,在全国乃至世界范围先心病诊治领域具有极大影响力。
在救治难度极高的复杂先心病患儿比例占 60% 以上的基础上,总体手术成功率还高达 99%。
而阜外小儿心外科中心开通的急诊绿色通道,就是他们为李然打开的生命通道。
「拳头」随血流摆动,下一秒就能夺走生命
通过两地紧急会诊,李然迅速跨越千里,躺在了阜外医院的病房。
在这里,救治团队确认了「心房粘液瘤」的诊断。
儿童心房粘液瘤是一种良性心脏肿瘤,由心房内的结缔组织形成,通常位于心脏的左心房。
这种肿瘤通常是单发性的,但也可以偶尔出现多发性,可发生于任何心腔,以左房多见,其次为右房。从临床表现看,患者常有血栓栓塞以及肿瘤伴发的发热、体重减轻、贫血、关节痛、雷诺现象、血沉加快等。
心房粘液瘤虽然是良性肿瘤,但却凶险程度丝毫不逊于癌症,因为它们可以影响心脏功能、导致严重的并发症。
儿童心房粘液瘤的症状通常取决于肿瘤的大小和位置。较大的心房粘液瘤可能引起心脏内部机械梗阻,严重者可能造成晕厥、心跳骤停甚至猝死。
所以,虽然李然现在并没有什么症状,似乎又恢复了往日的健康,但体积巨大,且在心脏内随着血流摆动的「拳头」,很可能在下一秒就卡住左心房与左心室之间的二尖瓣。
术前心脏 CT 检查显示巨大的左心房肿物经二尖瓣脱入左心室,容易形成机械梗阻,造成心脏骤停
一旦这种情况发生,李然会立即心跳骤停、失去生命。
而且,受影响的不只是心脏。有报道约 40% 的病人有栓塞表现,而其中一半为脑栓塞。多个器官如脾、肾、骨、 视网膜、皮肤、冠状动脉以及远端肢体动脉丛也可能被累及。这些外周的栓塞,可能是黏液瘤的碎片,或者是附着于瘤体表面的血栓碎屑所致。
危机时刻存在,李守军主任当机立断,立即协调团队,实施紧急手术。
切除肿瘤还不够,两个任务必须同台解决
术前检查显示,李然的心脏里,不仅有「拳头」挤满心房这一个问题。
因为粘液瘤长期的压迫,他的二尖瓣、三尖瓣已经重度关闭不全。
所以,单纯切除粘液瘤,对他的心脏功能回复来说远远不够。
除了切除肿瘤,还得修复瓣膜。两个任务,必须同台解决。
经过综合研判和充分准备后,由外科团队张旌主任主刀开胸手术。
张旌主任首先探查到,患儿左房内的团块约 46 x 30mm,通过一条蒂连接在房间隔卵圆窝水平,随心动周期运动,舒张期拉长脱入二尖瓣口,随时可能卡在这里。
在体外循环辅助下,张旌主任首先开始切除心房粘液瘤:断主动脉,切开右房,灌注 HTK 冷停跳液,心包腔内置冰屑,心脏停跳后,切开房间隔,
张旌主任终于从患儿的左心房,拉出了一串完整的「葡萄」。
堵在心脏里的「拳头」,现在呈现出半透明胶冻状,质脆易碎,无完整包膜,很典型的粘液瘤形态。
取出的「葡萄串」状粘液瘤
随后,张旌主任立刻转入对二尖瓣与三尖瓣的修复。
在麻醉科、体外循环科、重症监护室及护理团队的密切协作与精细治疗下,手术过程非常顺利,术后超声显示粘液瘤完全切除,二尖瓣及三尖瓣修复效果良好。
术后第一天,李然就从重症监护室转回了普通病房,并很快康复出院,过上了一个平安健康的新年。
一个月、半年后,李然又进行了两次复查。
「从突然晕倒,查出危及生命的心房粘液瘤,到术后康复出院,短短几天,就像孩子生命路上的一个小插曲。」
经过救治团队评估,
手术已经确保了李然远期也不受心脏病的困扰,达到基本根治的效果。
救治团队病例解读
儿童心房粘液瘤的症状通常取决于肿瘤的大小和位置,同时瘤体可能脱落顺着血流到达脑部等器官,造成大面积脑梗等严重并发症,较大的心房粘液瘤可能引起心脏内部机械梗阻,严重者可能造成晕厥、心跳骤停甚至猝死。
手术干预是儿童心房粘液瘤治疗的最主要手段,旨在完全切除肿瘤,并尽可能保护心脏组织和功能。在手术过程中,应密切关注心脏功能,并尽量减少对心脏的损害。手术后,孩子通常需要进行密切的监测和康复治疗,以确保心脏功能的逐渐恢复。
与此同时,心房粘液瘤可能长期压迫导致心脏瓣膜损害,因此在切除粘液瘤的同时,要确保修复各个瓣膜功能维持正常状态,避免远期出现瓣膜病等其他心脏问题。
心房粘液瘤是心脏的一种良性肿瘤,在彻底切除后绝大多数不会复发,我国的研究资料显示术后再发概率约为 1~2%。因此,绝大多数的孩子在手术后基本可以达到治愈效果,但是仍然建议其术后每年进行一次超声复查。
策划:云也 | 监制:carollero
题图及插图来源:除标注外均为救治团队提供
参考文献
[1]
Vongbunyong, K., Sinfield, S., Premyodhin, N. et al. Left atrial myxoma: an unusual cause of pre-syncope and symptomatic bradycardia. BMC Cardiovasc Disord 22, 576 (2022). https://doi.org/10.1186/s12872-022-03018-5
http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MzAwMjcyMA==&mid=2653450908&idx=3&sn=c466f9e1a1ef427380a6db6be1c084fc
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