2024 年 10 月 10 日，美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）在肿瘤学权威期刊 JAMA Oncology 在线发表了鼻咽癌第九版 TNM 分期系统「Ninth Version of the AJCC and UICC Nasopharyngeal Cancer TNM Staging Classification」[1]。与第八版相比，第九版在统计学方面更具优势，为未来纳入非解剖因素如 EB 病毒 DNA 水平提供了重要指导。第九版 TNM 分期将于 2025 年 1 月在全球范围内应用。笔者整理了本次更新的重要内容，先来一睹为快吧！
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图 1. JAMA Oncology 刊登的作者姓名及单位（来自参考文献截图）
来自中国内地和香港的专家与 AJCC/UICC 指南筹备委员会的主要代表共同参与制定了鼻咽癌 AJCC/UICC 第九版 TNM 分期系统（TNM-9）。首先，专家委员会对有关鼻咽癌解剖因素和非解剖预后因素的文章进行了全面系统的回顾；其次，专家委员会进行了一项多中心验证研究以评估已发表的指南建议并确定其他影响因素（如解剖因素）；第三，邀请一位作者（J.M.）进行外部验证，只考虑多项研究中一致的发现；第四，由不同学科的肿瘤学家、放射学家和病理学家组成的 AJCC/UICC 国际专家小组对拟议的修改进行详细审查以全面评估统计证据、治疗相关性和临床适用性，只有在 12 位小组成员中取得强烈共识的建议才被最终推荐；最后，这些建议在最终批准之前由 AJCC 循证医学委员会进行综合评估。
下图详细总结了 TNM-9 与 TNM-8 之间的分期变化。
图 2. 鼻咽癌 TNM 分期第 9 版与第 8 版整体变化TNM-9 整体的趋势是将 M0 期患者统一降期、M1 患者进一步分为 IVA 和 IVB 期，其具体变化如下：将原 II 期（T1，N1，M0；T2，N0-N1，M0）全部降为 I 期，并进一步细分为 IA（T1-2N0M0）和 IB（T1-2N1M0）期；
将原 III 期（ T1-2，N2，M0；T3，N0-2，M0）全部降为 II 期；
将原 IV 期（T4 or N3 M0）全部降为 III 期；
将 M1 期（原 IVB 期）患者进一步细分为 IVA（any T，any N，M1a）和 IVB（any T，any N，M1b）期。
由于整体降期，I 期、II 期、III 期患者比例均有所增加、IV 期患者比例显著下降，各期患者比例为 17.3%、40.4%、38.0%、4.3%。 在 TNM-8 中，I 期和 II 期患者之间的 5 年总生存（OS）率缺乏显著差异（96.7% vs 95.6%；P = 0.27）；而在 TNM-9 中，I 期和 II 期患者之间的5 年 OS 率差异变得显著（96.0% vs 93.1%；P < 0.001），表明 TNM-9 具有更好的预后分层能力。尽管 IA 期和 IB 期患者之间的 5 年 OS 率没有显著差异（97.2% vs 95.5%；P = 0.47），但 IB 期与 II 期之间的差异具有统计学意义（95.6% vs 93.1%；P = 0.001）。图 3. 鼻咽癌 TNM 分期第 9 版与第 8 版之间的预后分层TNM-9 中对 T1、T2、T3、T4 的定义基本和 TNM-8 一致。在 TNM-8 T2 分类中，尽管在验证队列 818 例患者中有 83 例（10.1%）合并翼状肌内侧 ± 外侧受累患者的 OS 明显差于其余 T2 期患者（HR = 2.52），且与 T3 期患者相当（HR = 1.21）。但由于此类患者群体较少、缺乏外部独立验证、文献报道结果不一致等原因，AJCC/UICC 小组并未推荐将其升级为 T3 期。在 TNM-8 T3 分类中，没有任何个体的 OS 与整体 T3 组相比存在差异，因此这些数据不支持像其他研究建议的那样对鼻窦进行升级，或对早期颅底侵犯进行降级（包括内侧 ± 外侧翼状板、翼颌裂、翼腭窝和/或蝶窦底）。在 TNM-8 T4 分类中，累及眶下裂患者的 OS 明显差于未累及眶下裂患者。然而，指南并不建议进一步细分和升级为 T4b，因为这几乎没有临床意义。因此，TNM-9 中对 T1、T2、T3、T4 的详细定义如下：➤ T1：肿瘤局限于鼻咽部或浸润至下列任一部位但未累及咽旁：(1)口咽部；(2)鼻腔（含鼻中隔）；➤ T2：肿瘤浸润至以下任一部位：(1)咽旁间隙；(2)邻近软组织受累（翼状内侧、翼状外侧、椎前肌）；➤ T3：肿瘤明确浸润至以下任何骨结构：(1)颅底（包括翼状结构）；(2)副鼻窦；(3)颈椎；➤ T4：肿瘤浸润至以下任何一种结构：(1)颅内延伸；(2)明确的影像学和/或临床颅神经受累；(3)下咽部；(4)眼眶（包括眶下裂）；(5)腮腺；(6)广泛的软组织浸润超出外侧翼状肌前外侧表面。晚期淋巴结外侵犯（明确累及邻近肌肉、皮肤和/或神经血管结构）是一个独立的不良预后因素。因此，除了目前的下颈部延伸（低于环状软骨尾侧边界）和肿瘤最大直径（>6 cm）标准外，建议增加晚期淋巴结外侵犯作为 N3 的标准。尽管 N1 和 N0 期患者在 OS 和无淋巴结侵犯生存期（N-FFS）方面无显著差异，但 N1 期患者的无远处转移生存期（D-FFS）显著差于 N0 患者。因此也不建议合并 N0 和 N1。➤ N1：肿瘤累及以下任何一项：(1)单侧颈部淋巴结；(2)单侧或双侧咽后淋巴结。并累及下列全部：(1)最大直径 ≤ 6 cm；(2)环状软骨尾缘以上；(3)无晚期淋巴结外侵犯；➤ N2：肿瘤累及双侧颈部淋巴结及以下所有情况：(1)最大直径 ≤ 6 cm；(2)环状软骨尾缘以上；(3)无晚期淋巴结外侵犯；➤ N3：肿瘤累及单侧或双侧颈部淋巴结，并伴有以下任何情况：(1)最大直径 > 6 cm；(2)累及环状软骨尾缘以下；(3)伴有邻近肌肉、皮肤和/或神经血管结构受累的晚期淋巴结外侵犯。转移灶的数量和受累解剖部位/器官的数量是影响预后的重要因素。在单一器官转移的患者中，尽管肝转移和淋巴结转移患者的 OS 差于肺转移患者，但并无显著统计差异。最重要的是，多因素分析显示转移灶数量是唯一的独立预后因素。因此建议将M期患者进一步细分为 M1a（≤ 3 个转移灶）和 M1b（＞ 3 个转移灶）。➤ M1：存在远处转移；M1a：≥ 1 个器官/部位存在 ≤ 3 个转移灶；M1b：≥ 1 个器官/部位存在 ＞ 3 个转移灶。
总体来说，TNM-9 在主要统计学方面均明显优于 TNM-8，包括危害判别、一致性、结果预测准确性和分布均衡等。最新版的 TNM-9 将于 2025 年 1 月在全球范围内应用，以进一步为临床医生制定治疗决策、研究人员设计未来试验和癌症流行病学研究提供基本指导。未来，研究者们也将继续探索纳入非解剖预后因素（特别是 EBV-DNA）的可行性，并朝着个性化风险分层精确预测的理想目标持续努力。[1] Pan JJ, Mai HQ, Ng WT, et al. Ninth Version of the AJCC and UICC Nasopharyngeal Cancer TNM Staging Classification. JAMA Oncol. 2024 Oct 10.
