各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本文集中整理了外科病历书写格式重点，以供参考。
⑴外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
⑵损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。
⑶甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。
⑷乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。
2.体格检查
⑴神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。
⑵外科感染：感染部位有无肿块、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。
⑶损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。
⑷甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。
⑸乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。
⑴对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
⑵呕血和便血：颜色、性状、数量， 有无伴发全身症状。
⑶肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
2.过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3.个人史
有无烟酒嗜好及其程度等。
4.家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5.体格检查
⑴腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。
⑵腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况，边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
⑶肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。
⑴烧伤外科病历的基本要求同一般病历。
⑵受伤时间：X月X日X时因何原因致伤，伤后距入院已X天X小时。
⑶致伤因子（物），常见的有：
热力：火焰、高温液体、气流或蒸汽、固体，致伤物当时的温度是多少。
化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度是混合液者，其主要成分及含量是多少。
电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。
其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。
⑷致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。
⑸受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态。衣着等。
⑹伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。
⑺院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。
2.体格检查
⑴应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。
⑵与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。
⑶创面检查：
①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管；如为II度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。
②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。
③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。
④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。
⑴食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
⑵肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。
⑶胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。
⑷纵膈疾患：如何被发现，症状和体征。
⑸心脏疾患：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。
2.过去史
⑴肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
⑵呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
⑶胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
⑷风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。
⑸心功能情况：心衰发生的时间、诱因、次数、治疗用药情况。
3.个人史
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮酒的时间及每日量。
4.家族史
肿瘤、结核、性病等发病情况。
5.体格检查
⑴血压（必要时测四肢血压）、体重、身长、面容、有无奇脉。
⑵面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体)、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。
⑶淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。
⑷胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸部肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。
⑸肺脏、心脏的四诊检查。
⑹肛门：肛门肿瘤应做肛门指检。
⑺四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。
⑴血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
⑵脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。
⑶乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。
⑷气尿：排尿时尿道内有无气体排出。
⑸疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。
⑹其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减低、不能射精）等病史。
2.体格检查
⑴肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或背部有无血管杂音闻及。
⑵输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。
⑶膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。
⑷外生殖器
阴毛：分布状态。
阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。
阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。
睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。
附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。
精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。
⑸前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。
⑹全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。
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