外科医生，术中问题术中了，不要把问题带到手术后
健康
健康
2025-01-03 20:32
江苏
经常有在当地医院做了手术的肿瘤病人前来就诊，希望在上级医院做术后的辅助化疗。他们对肿瘤治疗的认识让我苦笑不得：做手术要求在当地医院做，说照顾方便一些；做化疗要求在上级医院做，说更专业一些。正确的治疗选择恰恰相反：做手术建议到上级医院，因为手术质量对疗效的影响更大，不同级别的医院手术水平参差不齐；术后化疗可以在当地医院做，只要用药方案一致，疗效可以基本保证一致。而且，最重要的是，肿瘤病人做手术往往只有一次机会！如果切除、清扫不彻底，后续妄想通过其他方法来补救基本不太可能；如果手术安全性出问题，术后出现了并发症，即使通过各种治疗幸运地康复过来，身体也会落下很多后遗症。所以，对病人来说，做手术一定要选择水平过硬的医院；对医生来说，做手术一定要全身心投入，确保完成最高质量的手术，在争取最大疗效的同时，尽可能降低或避免并发症的发生！曾经有一次做腹腔镜直肠癌手术，病人比较瘦，盆腔深邃，在切除了肿瘤，并行乙状结肠-直肠吻合后，发现肠管与右侧盆壁的空隙比较大。当时有些顾虑，担心术后小肠肠段掉进去出现成角和形成梗阻，脑子中在犹豫要不要把乙状结肠系膜与盆底腹膜缝合，关闭空隙；后来又想，绝大部分病例没有缝合这个空隙也没有发生问题。于是，偷了个懒，放了引流管后就结束手术。果不其然，手术后病人出现了肠梗阻，CT片也显示小肠肠段掉进盆腔后形成了成角。当时我内心那个后悔啊，恨不得扇自己两巴掌，其实要是缝合盆腹膜也就几分钟的时间。好在这个病例经过保守治疗后肠梗阻逐渐缓解，但还是比通常情况多住了一个星期医院。有了前车之鉴，以后大凡遇到类似情况在犹豫要不要关闭盆底腹膜的时候，我都是第一时间选择缝合关闭。包括在做腹会阴手术（Miles），遇到盆底腹膜关闭很困难的病例，我都千方百计地进行盆底重建，绝不把隐患带到手术后！
（图2 松解和翻转子宫行盆底重建）
最近有位外科小伙伴做的一例直肠癌手术发生了吻合口漏，回想术中的情况，当时就感觉吻合口近端肠管的血供不那么满意，观察了十来分钟，又觉得应该没有问题，于是照常进行了吻合。结果术后第三天就出现了问题，再次行“二进宫”探查手术，发现近端乙状结肠的肠段已经缺血发黑，只有切除了缺血肠段重新进行吻合，同时进行了预防性小肠造瘘。其实，类似的情况我们之前也遇到过。我的原则是，只要怀疑吻合口肠段血供不良，就毫不犹豫地把缺血肠段切除，一直到觉得血供良好为止。如果肠段切除后吻合有张力，我宁愿选择松解降结肠或游离脾曲，而不会选择将就吻合后每天提心吊胆地观察。如果肠管已经吻合，发现血供不是很好，我也会毫不犹豫地将血供不良的吻合口肠段切除，然后重新去游离和再做吻合，即使手术要多花半个小时或一个小时我也在所不惜！而且，类似的事情近年我已经干过两三回。虽然手术多花了一些时间，闭合器多用了一枚钉仓，吻合器也多用了一把，但换来的是手术后医生可以高枕无忧地睡觉，病人可以顺顺利利地恢复！（图3 缺血吻合口切除再吻合）
相反，如果这些病人术中不进行果断处理，而是将就着吻合，术后病人极有可能会像小伙伴遭遇的那个病例一样，很快出现吻合口漏，并需要进行再次手术和预防性造瘘。所以，手术中及时把安全隐患消除，看似多花了时间，病人也多花了一些费用，实际上是节约了手术时间，为病人节约了费用；当然更重要的是，确保了病人的生命安全，避免了病人遭受并发症和二次手术的痛苦！有一次做一例低位直肠癌的超低位保肛免造口改良Bacon手术，当时乙状结肠肠段拖到肛门外时，我总觉得肠管张力和弹性要比正常略差一些，断端是有渗血，但渗血不是很活跃，反复擦拭断端和观察了很久，还是这样。我说肠管血供不行，需要游离脾曲和横结肠，把近端肠管再往外面拖一点。病人属于腹型肥胖，腹腔空间不大，游离脾区和横结肠难度不小，团队的小伙伴有些不情愿，嫌麻烦。我说，我们现在再怎么麻烦总比下来后发现外置肠段缺血坏死再做二次手术轻松。而且，手术后出现并发症做非再手术，家属有意见不说，手术医生的压力也大。所以，最省事的办法其实就是第一次做手术的时候，把所有细节都做好，把所有隐患都消除，把手术做完美、做极致！那个病人游离了脾区和横结肠后，肛门外肠管又往外拖了十来公分，肉眼可见地看到肠管血供越来越好。至此，我才长舒了一口气。（图4 外置肠管若隐若现的缺血线）
所以，手术中千万不能抱有侥幸的心理，当我们怀疑有问题的时候，实际上潜意识里经验就已经在提醒我们病人有发生并发症的风险！为什么会怀疑有问题？是因为我们察觉到组织条件或手术情况和正常的时候不一样，这种不一样、不正常极有可能就是发生并发症的陷阱或隐患！如果手术中遇到这种情况，外科医生首先应该选择的是尽一切可能和努力去纠正这种不一样、不正常，而不是熟视无睹，带着侥幸心理草草地结束手术！这与我们在犹豫要不要留置引流管的情况类似，一旦生出这样的念头，首先就要选择留置引流管。人在精神疲惫或过劳的时候最容易犯迷糊，尤其是在做加班手术、夜间急诊手术的时候，遇到这样的情况，一定要绷紧手术安全的弦！不要害怕麻烦，不要心存侥幸，要永远把病人的生命健康挺在前面；因为，每次当我们抱有侥幸心理的时候，病情总是会朝着最坏的方面发展，啪啪啪地打我们的脸！（原创文章，春哥出品，欢迎转发、分享！）
经典推荐
![]()
-END-
