溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。7月发布的《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
1、STEMI的诊断与“三不等”原则
根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
2、疑诊STEMI的患者处理原则
对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。
3、STEMI早期再灌注治疗原则
条件 | 治疗 |
预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120min | 优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略 |
120 min内不能将患者转运至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院 | 应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查 |
预期120 min内可行PPCI | PPCI前给予半剂量（5mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛治疗 |
出现传染病大流行 | STEMI溶栓治疗优先 |
4、院前溶栓指导原则
1.院前溶栓条件要求
FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证
院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓
3.双抗治疗
溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；
对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。
4.抗凝治疗
一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗。
5.溶栓药物选择及用法
建议采用特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等进行溶栓治疗；
对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
5、溶栓并发症的治疗
病情 | 治疗 |
高出血风险的STEMI患者 | 应避免连续、重叠且非减量应用抗栓药物 |
对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者 | 应适当减量应用抗栓和溶栓药物 |
使用肝素时 | 应规范监测ACT；溶栓后PCI时建议选用桡动脉入路、联合质子泵抑制剂治疗等以降低出血风险 |
对于明确的颅内出血且4 h内使用过普通肝素的患者 | 推荐用鱼精蛋白中和（平均1 mg鱼精蛋白可中和100 U普通肝素），鱼精蛋白的输注速度不应超过20 mg/min，且10 min内的剂量不得超过50 mg |
当患者出现颅内出血相关的症状恶化和（或）伴有占位效应的脑实质大量出血时 | 推荐使用冷沉淀；当冷沉淀存在禁忌证或不能及时获得时，建议使用抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸或氨基己酸 |
因任何出血导致血流动力学不稳定者 | 积极补充容量 |
收缩压＜90 mmHg；心率＞110次/分；血红蛋白＜70 g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克；血红蛋白在70~90 g/L； | 应考虑输血 |
STEMI并发心律失常时 | 应尽快开通IRA，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理状态，同时去除或纠正直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和（或）药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定 |
6、STEMI救治体系与院前溶栓
具有PCI条件的医院应主动承担STEMI区域协同救治体系建设的主要任务，组建全天候即时响应的PCI团队，建立STEMI救治的院内绿色通道，使STEMI患者从进入医院到开通血管时间（D-to-B）小于60 min；PCI医院应负责区域内其他非PCI医院、基层医院及胸痛救治单元、院前急救系统人员的理论和实践培训；加强对区域内群众有关胸痛、冠心病、心肌梗死的健康宣教和就诊指导。
突出“120 min黄金抢救时间和拨打120”的宣教科普，以缩短胸痛就诊延误；对于诊断明确的STEMI，若能在120 min内转运至就近的PCI医院并完成PPCI（包括转运及D-to-B时间），则应尽可能绕行非PCI医院、绕行PCI医院急诊室和CCU直达导管室，以尽早开通闭塞的冠状动脉；若不能在120 min内完成转运及PPCI，或患者胸痛发病＜3 h，应考虑在救护车上启动院前溶栓治疗，溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影。
参考文献
江苏省医学会心血管病学分会，江苏省医师协会心血管内科医师分会江苏省医师协会心脏重症专业委员会，江苏省医学会心血管病学分会基础与药物学组.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2024，32（7）：364-382.
来源：心内之友
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