内镜检查图像
a 初次发现时的常规内镜像
b 从发红凹陷处取材的第二次活检组织放大像
c 4年后的常规内镜像
d 9年后的常规内镜像
e 14年后的常规内镜像
f 14年后的活检组织放大像
问题:
(1)内镜、病理读片 ?
(2)诊断 ?
(3)鉴别诊断 ?
内镜读片
a 初次发现时的常规内镜像
癌肿为18 mm左右、表面平滑的亚蒂性病变,被非肿瘤黏膜所覆盖,局部见有发红的凹陷。
b 从发红凹陷处取材的第二次活检组织放大像
背景是炎症细胞浸润和纤维增生明显的组织,除了无明显变化的腺上皮外,还在一部分见有结构紊乱、核肿大的腺管(黄色箭头所指)。
由于很难判断是肿瘤性还是炎症所引起的上皮的异型,只能作为异型腺管指出。
c 4年后的常规内镜像
d 9年后的常规内镜像
e 14年后的常规内镜像
从不同年份的常规内镜像来看,病变逐渐增大,变得呈现出紧绷感和变形的形态。
f 14年后的活检组织放大像
可以观察到与周围正常的小凹上皮明显性状不同的异型腺管(黄色箭头所指)。
胞体比较明亮,类似于胃的小凹上皮,呈不规则性分支。
核小体也清晰,诊断为胃型腺瘤。
诊断:
最初诊断为Brunner腺增生,随访观察14年后切除,结果为黏膜下浸润癌。
病例解析
笔者等经治过 1 例内镜下诊断为 Brunner 腺增生,经过 14 年随访观察后切除的黏膜下浸润癌病例。
初次发现时,病变是位于降部乳头对侧的 18 mm 大小、表面平滑的亚蒂性病变,尽管局部存在浅凹陷,但观察到表面似被非肿瘤黏膜所覆盖(图 1a)。
因为从凹陷部取材的第一次活检只见有炎性变化,内镜下诊断为 Brunner 腺增生,采取随访观察的方针。
此后每年都进行内镜观察和活检,在随访中仅有一次检查出异型腺管(图 1b),而在以后的活检中只见有炎症性变化,随访了 14 年。
作为内镜表现,尽管病变大小无明显变化,但凹陷部逐渐变得清晰,隆起整体为变形的形态,逐渐呈现出紧绷感(图 1c ~ e)。
在最终活检中诊断为胃型腺瘤(图 1f),在施行内镜切除后,诊断为以黏膜下层为主体的高分化型腺癌(脉管侵袭阴性)。
肿瘤为 MUC5AC、MUC6 阳性,CDX2 阴性,诊断为胃型腺癌。
由于患者为高龄且并存其他疾病,未施行追加外科手术而在随访观察中,所幸在2.5 年随访时无复发。
当比较活检组织病理像及切除标本放大像时,从早期可能就存在伴有异型的小凹上皮,但由于在活检中仅检出了一次,且在随访中未进行过凹陷部的放大观察,长期作为 Brunner腺增生进行随访观察,或许可以尝试采用 NBI的靶向活检。
在胃型表型肿瘤的活检诊断中,由于肿瘤样病变和肿瘤之间的鉴别有时不是很容易,所以对可疑的病例尤其需要进行认真仔细的随访观察。