广州市红十字会医院，周玲
最近闲来无事，把之前早已浏览过的一篇介绍胫后动脉穿刺的文献拿出来慢慢研读，发现学习是一件常学常新的事，每次打开同一篇章，总有新的领悟。临床工作中我们早就习以为常的东西，蕴含着很多的知识点，也可能往往会成为你的研究点。
我们每天都在做的动脉穿刺，从动脉穿刺针的选择到选择哪根动脉穿刺，从穿刺前的准备，到穿刺患者的体位的摆放，这些我们无足轻重的事情，其实都决定了我们穿刺的成功率。我们常常会因为穿刺顺利而兴奋不已，因为穿刺不顺利而郁郁寡欢，但其实更为重要的一件事是在一次次地成功和失败的经验中，不断的总结和提升自己。
作为刚踏入临床的初学者，我们切不可照猫画虎，看别人怎么做，自己跟着怎么做，这样学习是得不到什么成长的，或者说进步的很慢，我们的每一步的操作和选择，都是有理由的，把这些弄懂了，很多问题也就迎刃而解了，知其然更知其所以然才是我们每位严谨的医务工作者该有的态度。
作为一位高年资住院医师的我，经验仍然不足，以下作为自己的一些心得体会，仅作为初入职场的麻醉同仁参考，如有不妥之处，欢迎批评指正。
动脉穿刺针的选择
手术间里常有的对话，“老师，这个病人打动脉用什么针，蓝针还是红针？”而老师们经常会说的一句话会是：“手用红针，脚用蓝针。”
首先我们来看看这几种针，了解它的特点后你就知道该怎么选针了。
22G，蓝针，大小0.9mm*25mm
20G，红针，大小1.1mm*32mm
18G，绿针，大小1.3mm*45mm
留置针的数字越大，针头就越细，针的长度也就越短，除了上述三种规格外，24G的黄针也比较常见，但一般是普通病房静脉留置针用的多。另外插一句，静脉留置针和动脉留置针可通用，命名规则也相同，不同的针最大流速也不同，比如20G的红针最高可达60ml/min，根据这个，你大概也知道什么手术留置什么颜色的针的原因。
我们所选择的动脉针，动脉的内径至少也要达到这个数值才有可能放得进去。那怎么知道血管的内径呢，根据Kotowycz等的研究，右桡动脉直径为2.44±0.60mm，左桡动脉直径为2.36±0.54mm，左右桡动脉差异无统计学意义。足背动脉2.2mm±0.4mm，所以根据经验判断，触摸你要穿刺的动脉，感觉它的粗细，一般来说，大部分成年人桡动脉留置红针，足背动脉一般蓝针。要想知道你的患者的动脉粗细，超声下直视测量当然是最准确的。除了动脉的粗细，动脉的深浅也是我们需要考虑的因素，比如肱动脉位置比较深，距离皮肤至少都是5mm以上，加上穿刺需要一段距离，如果选择较短的蓝针，很容易只能留置很短的一部分套管在血管内，手稍微移动就容易脱管。
动脉的选择
桡动脉穿刺是运用最为广泛的，因为它优秀的血管条件，内径够宽，离皮肤也足够浅易触摸。足背动脉在耳鼻喉科和脑科手术中运用比较多，但其实足背动脉相对桡动脉而言，穿刺会困难一些，因为足背动脉周围脂肪组织很少，常导致它容易滑动而不易穿刺。肱动脉在足背和桡动脉都穿刺不成功的情况下会考虑使用，因为肱动脉在肘部相对不好管理，容易移位，另外造成的并发症相对而言也会更多一些。这里给大家推荐胫后动脉，在你一筹莫展的时候或者会给你新的惊喜，让你柳暗花明又一村。胫后动脉穿刺对患者的体位要求并不高，俯卧位的情况下也能进行穿刺，而且胫后动脉与桡动脉粗细相当，位置相对固定不易滑动，这都是它的穿刺优势。
穿刺体位及范围
桡动脉穿刺时在腕部垫一软布或其他可替代的物品，使腕部和手掌呈45度左右夹角，并且用胶布固定，会使动脉更靠近皮肤易触摸。穿刺点选择平桡骨小头处，呈30~45°进针
如果在此处穿刺不成功发生血肿，可按压后朝未发生痉挛处的血管穿刺，选择区域以三个手指宽度为宜。因为离腕部太远的桡动脉部分位置较深不易触摸，置管也会比较困难，但如果是使用超声引导下穿刺可能影响不大。
不同位置桡动脉离皮肤的距离及血管宽度
足背动脉穿刺时为了更好的让血管呈现在我们面前而不让自己难受，可以用胶布缠住两只脚的大踇指，这样脚不歪向一边，你也不用以别扭的姿势在那完成穿刺，但要注意穿刺后松开胶布，以免造成医源性损伤。
胫后动脉则可以选取至内踝与跟腱连线中点作为触摸穿刺点，此处为胫后动脉的体表投影部位，足背伸，会更容易触摸。
胫后动脉穿刺时的体位如D图片中所示
胫后动脉由于常伴行两条胫后静脉，所以穿刺过程中经常容易扎到静脉，相对容易比较费针，而且与胫神经一路伴行，所以如果盲穿神经损伤的可能性会大于桡动脉和足背动脉，选择超声引导下穿刺会更好。
动脉小技巧
如果你仔细观察过我们的动脉套管针你就会发现，针芯比套管长2mm左右，所以在你见到针芯有血，可能有三种情况，第一种是我们最喜闻乐见的，就是针芯和套管都在动脉里，这种情况你不需要把针压低放平再进针都可以直接置管且通畅。第二种就是针芯在血管内，套管不在，但这时候针芯会继续回血，这时候你就需要把针放平继续进针2mm左右，再置管。第三种，针芯穿透了两层血管壁，而套管针可能在也可能不在血管内，这时表现为针芯有回血，但只有一两滴就没有了。此时需要做的，则是根据你们医院动脉针的特点来决定怎么做了，如果套管硬能够用穿透法，那么你可以直接拔针芯接肝素水注射器或动脉传感器慢慢往后退看到回血通畅后置管，如果套管针软一碰软组织就打折那就只能慢慢退针，退到回血通畅时直接压低置管，不要再有进针的动作了。
至于其他的穿刺技巧，新青年以前出过不少相关文章，大家可搜索浏览，本人不再赘述。
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参考文献
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[2] Bardin-Spencer A J , Spencer T R .Arterial insertion method - A new method for systematic evaluation of ultrasound-guided radial arterial catheterization[J].The Journal of Vascular Access, 2020.DOI:10.1177/1129729820944104.
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