非心脏手术前的术前评估

健康 2025-01-06 01:06 新疆

非心脏手术前的术前评估

摘要

手术患者的医疗复杂程度不断增加，这也要求医学专业人员协助参与手术患者的围手术期管理。有效的麻醉前评估是提供高价值、以患者为中心的手术护理的宝贵工具，我们应系统地解决风险评估问题，并确定并减少相应领域的风险。这篇综述概述了一个结构化的麻醉前评估方法，评估对象的重点是无临床症状的患者。它讨论了支持使用围手术期风险计算工具和重点术前测试的证据。我们还介绍了关键主题，这些主题将在本系列的后续评论中进行更详细的探讨。

这篇文章是关于围手术期医学评价和管理的一系列综述文章中的第一篇。我们回顾了围手术期生理学，并介绍了我们麻醉前评估的方法，重点是无症状的患者。后续文章将讨论与手术患者围手术期管理相关的特定主题。

手术应激反应与麻醉生理

了解由于手术应激和麻醉引起的生理变化对于围手术期风险评估和管理是必要的。手术应激反应由组织损伤部位传入下丘脑的传入信号激活，导致内分泌、代谢和炎症反应。内分泌应激反应包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、肾素和抗利尿激素（ADH）水平升高。代谢变化（如碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解）为葡萄糖和急性期蛋白质的产生提供了增加的能量。盐和水的代谢受ADH（促进游离水潴留和浓缩尿的产生）和肾素/醛固酮（促进钠和水的重吸收）的影响。对手术的炎症反应主要由来自损伤组织部位的白细胞、成纤维细胞和内皮细胞释放细胞因子（白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α）驱动。这些细胞因子启动局部反应，同时也启动全身的的急性期反应，从肝脏产生急性期蛋白。手术应激反应的大小与手术损伤的程度成正比。其持续时间也各不相同：ADH的作用持续3至5天，而细胞因子的作用只持续48至72小时。

有两种主要的麻醉方法：全身麻醉和椎管内麻醉。而不同的麻醉药可引起许多不同的围术期生理变化。最适宜的麻醉药的选择受多种因素影响，这种选择最好留给麻醉医师。全身麻醉（General anesthesia，GA）由催眠、镇痛和肌肉松弛三种药物组成。在麻醉诱导期，通常使用镇静催眠药（如丙泊酚、依托咪酯或氯胺酮）、辅助药（如咪达唑仑、阿片类药物或利多卡因）和神经肌肉阻滞剂（如罗库溴铵、维库溴铵或顺阿曲库铵）的静脉组合。通常可以在麻醉维持期加入吸入性药物（七氟烷、地氟烷、异氟烷或一氧化氮）。麻醉维持可通过吸入麻醉剂、静脉麻醉或两种麻醉方式联合使用来实现。GA可导致多系统生理变化，尤其是在诱导和急救期间。最重要的影响是血管舒张引起的低血压，心率降低和每搏输出量减少，以及由于呼吸肌张力丧失、肺容量减少和气道闭合导致的呼吸功能障碍。

包括腰麻和硬膜外麻醉在内的椎管内麻醉由于交感神经系统的阻滞和无对抗的副交感神经张力而产生独特的生理效应。这种交感神经阻断发生在感觉水平以上（无髓鞘神经对麻醉剂更敏感），并导致低血压和心动过缓。低血容量或前负荷依赖性心脏病（如主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病）患者存在显著的并发症风险，包括心脏骤停和死亡。呼吸影响包括呼吸困难感、呼气努力和咳嗽强度降低。如果达到较高的脊柱水平，可能会发生呼吸肌和膈肌麻痹。最后，膀胱的传入和传出神经信号被阻断，导致尿潴留。

总之，手术应激反应和麻醉影响多个器官系统，了解这些重要的生理变化对于了解如何在围手术期环境中最好地管理它们至关重要。

围手术期风险评估

有效的麻醉前评估应系统地解决风险的评估和减少风险。风险评估需要分析手术紧急性、手术特定风险、患者特定风险和相关合并症的状态。然后可以整合这些信息，以制定术前和术后较少风险的建议。

手术紧迫性

手术的紧迫性是围手术期风险和管理的最重要的决定因素之一。包括美国、欧洲和加拿大心血管学会的指南在内的许多指南，建议将评估手术紧急性作为麻醉前评估的第一步。紧急或紧急状态已被证明比选择性进行的类似手术增加并发症的风险。

已经发表了几种手术紧迫性的分类方案。最新的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南包括基于专家共识的正式定义：（1）紧急手术：如不进行干预，6小时内生命或肢体受到威胁;（2）紧急手术：如不进行干预，24小时内生命或肢体受到威胁;（3）限期手术：医学上必须在1至6周内进行手术;（4）择期手术：最多可延期一年。

加拿大心脏病学会在其最新指南中概述了紧急、紧急/半紧急和择期手术的三级系统。欧洲心律协会对接受治疗性抗凝治疗的患者的计划外手术使用了类似的方案。许多机构使用通用紧急分类方案来优化手术安排。我们更倾向于ACC/AHA概述的分类方案，因为它更接近实践中的临床决策。

手术特定风险

外科手术的内在风险取决于组织破裂的数量与位置、失血量、液体转移和血流动力学效应等变量。美国、欧洲和加拿大的术前心脏评估指南中正式纳入了手术特定风险的评估。其他学会建议对其他器官系统也采用类似方法。

主要不良心脏事件的风险历来分为低风险（<1%）、中等风险（1%至5%）和高风险（>5%）类别。最近的指南建议采用二分类方法，即：低风险（<1%）和高风险（>1%），以更好地与临床决策过程相结合。低风险手术包括白内障或皮肤科手术，血流动力学变化较少，手术应激反应较小。

患者特定风险

患者特定风险是指影响外科手术总体风险的合并症。病史和体格检查是识别这些风险因素的关键组成部分。该评估应建立在手术特定风险的基础上，首选的风险评估工具应尽可能结合患者和手术因素。许多风险评估工具的局限性是假设患者病情稳定，因此对急性或进行性疾病患者的评估不准确。当明确了这些症状时，应像在非围手术期环境中一样对其进行评估。

围手术期风险评估工具有几个额外的限制。设计人群的高风险疾病（如肺动脉高压和肝硬化）的患病率低，以至于这些疾病在模型中往往没有考虑在内，低估了受影响患者的风险。还有一种可能性是绝对风险估计可能不准确。例如，用于构建修订的心脏风险指数的验证和推导队列显示心血管并发症发生率存在显著差异，特别是评分大于1的患者。使用大型数据库（如国家手术质量改进计划（NSQIP）数据库）可能会改善这种校准，尽管变量和结局仅限于NSQIP收集的变量和结局。这可能导致不同模型预测的结果存在差异，使模型之间的直接比较复杂化。

表1概述了按器官系统分类的几种常用风险评估工具。目前还没有直接比较围手术期风险评估工具的前瞻性试验，但观察性研究显示了其优势和劣势。了解首选的工具的优势和局限性对在临床实践中有效使用至关重要。

表1.围手术期风险评估工具
工具	结局	优势	局限性
心脏风险评估
修订的心脏风险指数	心肌梗死、肺水肿、室颤、心脏骤停或完全性心脏传导阻滞	简单，经过充分验证	性能中等，来自择期手术，住院至少2天
Gupta MICA	心肌梗死、心脏骤停	根据手术类型进行调整	有限的患者特异性变量，不能解释每种手术类型、变量和结局内的变异性，仅限于NSQIP收集的数据
ACS NSQIP	心肌梗死、心脏骤停	针对不同的手术特定的数据	所有结局的单一变量集，变量和结局仅限于NSQIP收集的数据
肺脏风险评估
Gupta呼吸衰竭	术后>48小时机械通气或术后30天内计划外插管	在广泛的手术和临床环境中得到验证	有限的患者特异性变量，不能解释每种手术类型内的异质性
Gupta术后肺炎	手术后30天内的肺炎	在广泛的手术和临床环境中得到验证	有限的患者特异性变量，不能解释每种手术类型内的异质性
ARISCAT	呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎	除一般分类外，包括具体变量分类	包括临床相关性可疑的并发症，仅对住院手术有效
ACS NSQIP	呼吸衰竭，肺炎	特定手术	变量和结果仅限于NSQIP收集的数据
STOP-BANG	中度或重度OSA	在围手术期环境中得到验证	在中等评分中表现除非特异性
睡眠呼吸暂停临床评分	中度或重度OSA	评分>15可预测术后呼吸事件，尤其是结合术后评估	单独使用时缺乏特异性
VTE风险评估
Caprini	手术后30天内发生VTE	解释了许多患者和手术因素	未在神经外科、心脏、胸外科或创伤外科中得到验证
ACCP	手术后30天内发生VTE	针对不同的手术	评价主观，实施困难
ACS NSQIP	手术后30天内发生VTE	特定手术	变量和结果仅限于NSQIP收集的数据
老年风险评估
风险分析指数	死亡，手术并发症	通过简短调查获得数据	未经外部验证，6个月时的预测因子强于30天，最佳临界点未知
衰弱评分	30-日手术并发症、住院时间和出院处置	在围手术期和一般人群中得到验证	需要特定设备，耗时
改良衰弱指数	死亡、手术并发症、30天计划外再入院	计算简单	由于NSQIP变更，未在临床环境中进行确认
Mini-Cog	认知障碍	简单，评估多个认知领域，预测并发症
肝脏风险评估
MELD	死亡	分数越高，预后越差（>10）	大多数研究使用旧版本的MELD模型，而不适用于于移植
Child-Pugh	死亡	分数越高，预后越差（>7）	性能类似于MELD，更广泛地用于移植
术后恶心呕吐风险评估
Apfel评分	术后恶心呕吐	简单，可指导干预	中等预测能力
Koivuranta评分	术后恶心呕吐	简单，前瞻性开发	中等预测能力
其他风险评估
CAGE	酒精使用障碍	评分>2增加谵妄的风险	前瞻性干预性研究不可用
AUDIT-C	酒精使用障碍	评分较高（9-12）与并发症发生率增加相关	前瞻性干预性研究不可用
杜克活动状态指数	MET功能状态	介绍常见的家庭活动	依赖于患者回忆，未建立决策阈值
ACCP美国临床药学院；ACS美国外科医生学会；ARISCAT评估加泰罗尼亚手术患者的呼吸风险；AUDIT-C酒精使用障碍识别测试；MELD终末期肝病模型；MET代谢当量；MICA心肌梗死和心脏骤停; NSQIP国家手术质量改进项目；OSA阻塞性睡眠呼吸暂停；VTE静脉血栓栓塞

并发症风险评估

我们建议通过器官和系统的评估风险，下面概述了一种结构化的方法。手术紧急性、手术特定风险和患者特定风险因素是临床决策算法和指南的必要前提。应评估所有患者的心脏并发症、肺部并发症、静脉血栓栓塞、术后恶心、呕吐和谵妄和合并内科和外科疾病风险，并应根据个体化评估其他风险。

心脏并发症

2014年ACC/AHA围手术期心脏评估指南创建了一种易于遵循的评估方法，用于识别可以考虑进行负荷测试的患者。决策的关键是基于一种经过验证的的风险评估方法，识别急性冠脉综合征患者，心脏不良事件的围手术期风险升高（参见表1）和功能下降（<4术前运动耐量测量[METS]）。加拿大心血管学会建议仅对已知患有心血管疾病或年龄在45岁或以上的患者进行评估，这些患者需要至少住院过夜以接受评估才可以接受手术。学会不建议进行压力测试，相比于心脏功能评估，更倾向于通过B型钠尿肽水平指导的术后肌钙蛋白监测。这些评估尚未进行前瞻性比较，但下文讨论的METS试验确实比较了几种不同的功能能力评估方法。

需要紧急手术的患者应进行临床风险分层，并根据指示在术中和术后进行监测。不需要急诊手术的患者应评估急性冠状动脉综合征的体征和症状。虽然指南中没有特别提到，但我们的做法是将其扩展到其他急性或不稳定性心脏病。如果发现不稳定的急性心脏病，应按照标准临床实践指南进行管理。对于病情稳定的患者，下一步是使用医疗和手术风险相结合的方法评估主要不良心脏事件的风险。表1中包含的评估都符合此要求。对于风险小于1%的患者无需进一步检测，如果活动当量小于4 MET，进行药物负荷试验是合理的并应该对术中管理产生影响。ACC/AHA评估不包括非冠状动脉心脏疾病，但指南建议如果合并有心力衰竭、心脏瓣膜病、心律失常或其他心脏疾病的临床证据，则对患者进行评估。患有心血管疾病的患者也需要额外的考虑。由于多种因素（包括抗血小板药物等）在过去一年内有心肌梗死或中风史的患者值得仔细评估。

肺部并发症

肺部并发症对围手术期发病率和死亡率的影响程度与心脏并发症相似。由于对呼吸力学的影响，上腹部、胸部和头颈部手术的肺部并发症发生率较高。患者应接受新发或既往存在的肺部疾病进行临床评估，包括对肺功能状态的影响。这包括使用经验证的筛查工具评估阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和通气不足综合征。如果手术紧急性允许，应评估症状或检查结果提示功能限制性肺病的患者。表1中的评估方法提供了基于手术和患者因素的风险估计，但不能预测发生OSA的风险。

静脉血栓栓塞和出血

所有手术患者均应接受静脉血栓栓塞（VTE）和出血的风险评估。导致静脉血栓栓塞风险较高的因素包括组织损伤、促炎状态（如癌症）、手术位置和持续时间以及制动。Caprini风险评估工具可应用于几种不同类型的手术，但最好在一般人群和腹部-盆腔手术人群中进行验证。全关节置换术、髋部骨折、脊柱手术和门诊手术的具体指南可从美国胸科医师学会获得;这些指南应遵循更广泛使用的评估工具。出血风险评估包括手术固有的出血率，出血的后果（如神经外科或重建手术中的潜在破坏性后果）和患者因素（如药物或合并症）。凝血风险应与出血风险相平衡，以确定推荐的预防类型和持续时间。

谵妄

谵妄是老年患者术后发病率和死亡率的主要原因。应评估所有患者的谵妄风险，特别注意那些已知或疑似存在术前认知功能障碍的患者。mini-cog评分≤2分与谵妄风险增加相关。建议评估基线认知功能，确定决策代理人，记录风险因素，并确定高风险患者中可能诱发谵妄的药物的替代方案。

术后恶心呕吐

术后恶心和呕吐是影响患者舒适度、肺部并发症风险和占用医疗资源的常见并发症。已经确定了多种风险因素，并发表了几种预测前24小时内症状的模型（见表1）。这些模型的总体性能相似。

其他风险

通过术前评估确定的疾病可能需要进一步评估，并应在非围手术期环境中进行评估。影响血液动力学、液体平衡、伤口愈合、感染和出血的情况值得特别关注。药物与内分泌、肾脏、胃肠道和营养失调将在本系列的后面讨论。可以考虑让专科医生参与术前治疗，特别是不容易获得结构化管理方法或管理方法需要优化时。

术前病史和体格检查

术前病史和体格检查的目的是评估术前风险、优化麻醉管理和降低医学合并症所需的要素。我们应获得完整的内科、外科、家族和社会史，记录慢性疾病的严重程度和稳定性同样重要。预期受益包括提高围手术期护理的安全性、更好的资源利用、改善患者治疗结局和提高患者满意度。

表2.按系统列出的术前病史和体格检查
系统	病史	体格检查
一般	过去6个月内患有严重疾病或住院治疗体重、认知或功能变化	生命体征、体重指数、肌肉减少症、认知创伤、压疮
耳、鼻、咽喉	气道肿瘤、阻塞或既往口咽手术史头部和颈部放射史	Mallampati分级尖牙与可拆卸的假牙
颈部	疼痛既往损伤或手术史类风湿性关节炎、唐氏综合征	活动范围甲颌距颈围
心脏	近期胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、外周水肿、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难	听诊颈静脉压肝颈静脉反射外周水肿
肝脏	出血过多（个人和家庭）凝血（个人和家庭）血液稀释剂暴露	瘀斑出血点外周水肿
肺脏	呼吸困难打鼾、呼吸暂停发作慢性阻塞性肺疾病或哮喘加重的特征	气管听诊呼吸功能胸壁异常
胃肠道	腹痛、便秘、腹泻、肝病史、术后肠梗阻或恶心/呕吐	肝硬化的表现手术疤痕腹部膨隆
肌肉与骨骼	坠床、活动度、疼痛	关节炎、步态、脊柱后凸或脊柱侧凸等畸形
神经系统	中风（陈旧及新发）癫痫	神经功能缺陷瞳孔等大等圆
其他	月经/妊娠药物，包括非处方药烟草、酒精、违禁药物皮质类固醇暴露（包括注射）全身麻醉反应（个人和家庭）	植入性的医疗装置

术前病史应评估代谢当量（MET），包括患者是否能够定期满足4MET的活动且无明显症状。4 MET活动的例子包括以每小时4英里的速度在平坦的表面上行走，在不停止的情况下爬上山或楼梯，或执行繁重的家务（如吸尘）。患者可能无法准确地自我报告MET。最近，一项大型前瞻性队列研究将MET的术前主观评估与其他术前健康标志物进行了比较，包括心肺运动试验、杜克活动状态指数（DASI）问卷和NT pro-BNP。术前METS的主观评估仅约为20%对于识别心肺运动试验期间无法达到4 MET的患者敏感。但DASI问卷与峰值耗氧量呈正相关，与NT pro-BNP浓度呈负相关，提示相比主管评价，DASI可能更有优势。这项研究促使我们开始将DASI纳入我们的实践。

包括NSQIP在内的一些风险评估方法需要患者的术前功能状态。根据完成日常生活活动所需的其他人或设备的帮助水平，将患者分类为独立、部分依赖或依赖。

术前测试

需要正确考虑什么测试是确保安全并且具有成本效益的。术前测试通常仅限于那些极有可能改变管理措施的事项。对于大多数接受手术的患者，需要进行最少的术前检查。这种方法减少了假阳性检测的影响，并防止了不必要的推迟手术。本系列的后续综述涉及疾病特异性管理，因此我们关注无症状个体的管理。表3总结了这些建议。

表3.无症状患者术前检查建议总结
检查	是否适用于常规检测？	特殊考虑
心电图	否	已知CVD 重度肥胖（BMI > 40 kg/m²）伴CVD风险因素
压力测试	否	已知CVD高风险、功能差患者
b型钠尿肽	是/否	对临界或未知的功能有利
血红蛋白和红细胞压积	否	已知的血红蛋白病高龄患者可能有大量失血
血小板	否	血液或肝脏疾病
肌酐	否	已知的肾脏疾病影响肾功能的药物高龄或高风险手术
电解质	否	改变电解质的药物
空腹血糖和糖化血红蛋白	否	糖尿病血管和骨科手术
肝酶	否	肝脏疾病
凝血功能	否	已知凝血功能障碍
白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白	否	病史或体格检查引起关注
妊娠试验	是	无
尿常规	否	泌尿外科、妇科手术
MRSA筛查	否	当地医院的MRSA特征
胸部X光检查	否	50岁以上腹主动脉瘤手术或上腹部和胸部手术的患者重度肥胖（BMI > 40 kg/m²）
肺功能	否	适用于肺切除术
睡眠监测	否	根据临床筛查确定
BMI体质量指数；CVD心血管疾病；MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

心血管系统

常规心电图（ECG）不适用于正在接受低风险手术的无症状患者。对于接受高风险外科手术的患者或患有已知心血管疾病但未接受低风险手术的患者，建议进行ECG检查。对于患有至少一种其他心血管疾病风险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟或运动耐量差）的严重肥胖患者（体重指数[BMI] >40 kg/m2），术前进行ECG检查是合理的。

在特定情况下可以考虑进行压力测试，例如心功能差的高风险患者（<4 MET）。BNP是一种不断发展的工具，但其作用仍不清楚。常规超声心动图不推荐用于无症状患者，对于已知有瓣膜疾病或左心室功能下降的患者是合理的。

呼吸系统

无症状患者不需要常规胸部X光检查，但美国医师学会建议“患有已知心肺疾病的患者和50岁以上正在接受上腹部，胸部或腹主动脉瘤手术的患者”在术前接受胸部X线检查。ACC/AHA建议对重度肥胖患者（BMI >40 kg/m2）进行胸部X线检查，以评估潜在的“未诊断的心力衰竭、心腔扩大或提示肺动脉高压的肺血管异常”。不建议常规进行肺功能检查，因为临床评估更能预测术后肺部并发症。使用经过验证的工具（如打鼾、疲劳、观察到的呼吸暂停、高血压、BMI、年龄、颈围和男性（STOPBang）评分）进行OSA风险筛查。

血液系统

对于大多数无贫血症状的患者，术前常规血红蛋白和红细胞压积水平并不适用。美国麻醉医师协会建议在高龄患者和可能会导致严重失血的手术患者中进行这些实验室检查。常规白细胞计数和血小板水平不适用于无症状或已知异常的患者。血小板检查适用于已知血液学或肝脏疾病的患者。

不建议进行常规凝血检查，因为凝血功能障碍在无症状患者中很少见，大多数止血功能失调的患者在术前检查评估前会出现症状。关于使用抗凝剂患者围手术期管理的问题很常见。这里简要回顾一下，通过凝血酶原时间（PT）可以有效监测华法林，对于接受华法林治疗的患者，应在术前进行测量。新型抗凝剂不需要常规实验室监测治疗，但可能需要术前评估残余活性。达比加群优选通过凝血时间进行监测，但如果PT或活化部分凝血活酶时间（APTT）正常，则不太可能具有显著活性。阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班是Xa因子抑制剂，通过药物特异性抗Xa测定进行监测。正常的未校准抗Xa测定排除了显著的活性抗凝作用。在这种情况下，PT和APTT不太可靠。

血生化检测

美国老年医学会建议所有老年患者在手术前进行肌酐检测。对于患有基础肾脏疾病、正在服用改变电解质的药物、暴露于肾毒性药物或需要心脏风险分层的患者，考虑进行检测是合理的，因为修订的心脏风险指数和Gupta心肌梗死或心脏骤停评估将肌酐作为风险因素之一。关于肾脏疾病患者管理的细节将在随后的综述中详细讨论。常规电解质不适用于无症状患者。无症状患者异常的发生率非常低。需要进行电解质分析的情况应该很容易从良好的病史中预测，即使用利尿剂治疗高血压。

常规空腹血糖水平也不推荐用于无症状人群。一项研究非糖尿病患者糖化血红蛋白水平与手术并发症之间关系的荟萃分析显示，除血管和骨科手术外，没有任何相关性。对于接受这些类型手术的患者，作者认为使用糖化血红蛋白作为筛选工具是合理的。患有糖尿病的患者应该检测糖化血红蛋白水平，以监测手术前糖尿病的管理。

不建议对无症状者进行常规肝酶检查，显著异常并不常见。NSQIP数据库分析显示术前进行肝脏检查的患者与未进行检查的患者之间无风险差异。肝病患者应进行实验室检查，以便计算终末期肝病模型（MELD）评分或Child-Pugh评分（肌酐、胆红素、PT和白蛋白）。

营养

对于无症状患者，除老年患者外，不建议获取白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平。如果基于病史、体格检查结果或基础医学状况对营养状况存在担忧，则这些检查是合理的。低白蛋白水平（<2.2 g/dL）提示营养不良，并与不良手术结局相关。然而，白蛋白的半衰期约为20天，可能无法反映近期营养不良或近期营养不良恢复情况。此外，其他疾病如肾脏疾病和肝脏疾病也会影响白蛋白水平。前白蛋白的半衰期约为2天，但在存在炎症、肾脏疾病和肝脏疾病的情况下可能难以解释。转铁蛋白的半衰期约为10天。它也代表了患者的铁状态，因此必须结合铁水平进行解释（即在低血清铁的情况下，低转铁蛋白比蛋白质营养不良更能表明铁缺乏）。

感染

不推荐常规尿分析和培养来筛查无症状菌尿。在大多数手术（包括骨科手术）前进行或未进行尿检的患者，伤口感染似乎没有任何显著差异。但是需除外高风险手术，如泌尿外科和妇科手术。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染对住院患者是一种风险，对手术患者可能代表更大的风险。关于MRSA筛查的实践差异很大。2010年的一项荟萃分析得出结论表明，目前尚无证据表明应推荐对MRSA定植进行常规术前筛查。

妊娠

怀孕不能仅仅通过病史排除，知道患者怀孕可能会改变手术计划。美国麻醉医师协会建议育龄妇女进行妊娠试验。

特殊人群

老年患者

老年患者合并心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、高血压和糖尿病的发生率更高。这些疾病的管理与非老年人群没有差异。老年人群特有的问题包括认知缺陷和谵妄、营养不良、虚弱和跌倒。目前的指南建议筛查认知缺陷，这是术后谵妄和跌倒的危险因素。应使用标准评估工具评估老年患者的虚弱和营养不良（见表1）。最近的研究表明，在术前通过“术前复苏”计划解决营养不良和虚弱问题可改善术后结局。在紧急手术的情况下，增加对术后康复和营养的关注也被证明是重要的。应注意患者对预先指令的愿望，特别是关于术中复苏的问题。术后处方药物时应使用Beers标准。

孕妇

妊娠期最常见的需要手术的非产科疾病是阑尾炎、胆道疾病、卵巢扭转或肿瘤以及创伤。麻醉前评估应包括产科医生，应筛查药物致畸性。择期手术建议推迟到分娩后。建议在自然流产风险最低的孕中期进行时间敏感性手术。紧急手术通常可以安全进行，尽管风险可能高于非妊娠患者，并且晚期妊娠的机械效应具有围手术期影响。延迟紧急手术与较高的并发症发生率相关，并且患者不应仅仅因为怀孕而被剥夺所需要的手术。

人免疫缺陷病毒

人类免疫缺陷病毒（HIV）患者的术前评估与非HIV患者相似，特别关注HIV患者中更常见的疾病。这些疾病包括肝肾功能障碍、冠状动脉疾病、凝血功能障碍、血小板减少症、中性粒细胞减少症和MRSA感染/定植。尽管一些研究已经注意到高病毒载量或低CD4+计数的HIV患者的发病率和死亡率略有增加，器官功能障碍和营养状况是风险预测因素。建议在选择性手术前优化抗逆转录病毒治疗（ART），并建议对抗逆转录病毒药物相互作用检查进行药理学监督。临床医生应在围手术期继续ART，尽可能减少中断。当需要中断抗逆转录病毒治疗时，应同时停止治疗方案的所有组成部分，临床医生应咨询有抗逆转录病毒治疗经验的医生。需要预防耶氏肺孢子虫感染，无法接受口服药物超过1周的患者可以静脉注射甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或静脉注射或吸入喷他脒。有耶氏肺孢子虫病史的患者发生自发性气胸的风险增加，可能表现为术后呼吸困难。

慢性肝病

肝硬化患者发生手术和麻醉相关并发症的风险增加。MELD和Child-Pugh评分可预测肝硬化患者的术后风险。MELD评分<10分的患者在择期手术期间风险较低，而MELD评分>10分的患者风险较高。这种风险随着MELD评分的增加而增加，对于MELD评分≥15的患者应给予特别考虑。MELD评分≥15的患者术后90天死亡率大于50%，MELD评分超过25的患者术后90天死亡率大于85%。

非酒精性脂肪性肝炎患者由于可能发生显著的血脂异常而增加了冠心病的风险。血色素沉着症患者应考虑进行心肌病筛查。腹水患者伤口裂开和切口疝的风险增加，如果可能，这些患者应在术前接受利尿剂和限钠治疗，以减少腹水负担。肝性脑病可因为麻醉剂引起的便秘和苯二氮卓类药物的使用加重，应尽可能减少这些药物的使用。

拒绝血液制品

患者可能因宗教信仰或对血液制品安全性的担忧而拒绝血液制品。最知名的拒绝团体是被称为耶和华见证人的宗教团体。一般来说，见证人相信自愿接受输血可能会影响他们永恒的救恩。然而，信念之间存在差异，一些人接受成分血液，如白蛋白或凝血因子浓缩物。通常，涉及自体血液的储存的自体输血是不可接受的，而在心肺转流期间循环血液回到患者体内是可接受的。围手术期评估应侧重于仔细细致地描述患者的意愿，包括潜在的危及生命的情况。使用患者可接受的因素纠正任何凝血障碍，并酌情使用铁、B12和叶酸补充剂优化红细胞生成，可能对结局有所改善。

肥胖

健康超重（BMI25-30 kg/m2）和1级肥胖患者体重指数（BMI30 - 35 kg/m2）在非心脏手术后不良结局的风险并没有增加，但是合并症的风险增加。这些合并症确实会对术后结局产生不利影响，包括OSA、肥胖低通气综合征、高血压、心脏病、糖尿病、代谢综合征、这些患者应进行围手术期评估，注意这些疾病漏诊的可能性。

即使在其他方面健康的患者中，2级和3级肥胖（BMI≥35 kg/m2）也是围手术期不良结局（包括肺炎、呼吸衰竭和术后伤口感染）的独立风险因素。肥胖患者与非肥胖患者的共病医疗状况的围手术期管理没有差异。

何时推迟手术

当风险不可接受地超过预期受益时，应考虑延迟或取消手术。虽然检验和风险评估工具可能会对推迟手术的决定有所帮助，但这最终是一个临床决策，应该结合手术团队，医疗团队和患者的价值观一同进行。术前诊疗优化应侧重于有意义地降低可改变的围手术期风险。文献中的主要局限性是缺乏优化目标和区分哪些风险是可改善的。这反映在冠状动脉血运重建和睡眠呼吸暂停治疗指南中。不可改善的风险最好通过加强监测或术后预防策略进行管理。研究表明术后死亡率与并发症的管理方式相关性大于与发生率相关性。

手术的紧迫性是决定延迟手术的重要因素。紧急手术延迟是非常罕见的。然而，不稳定或进行性的症状，特别是影响心脏或呼吸系统的症状，即使在紧急手术中也应及时进行评估。如果术前无法进行确认性检测，则应将患者视为疑似疾病进行管理。

围手术期高血压是常见的，但当血压低于180/110 mmHg时，尚未显示出影响并发症发生率。需要紧急手术的血压高于此值的患者可能需要肠外降压治疗。上呼吸道感染与儿童轻微肺部并发症的风险增加相关，但成人中没有确定的主要发病率。

吸烟直接增加围手术期风险，并通过增加合并症（如冠状动脉疾病）的风险间接增加围手术期风险。戒烟可在短短2周内获益，尽管最大获益至少在8周后才能看到。接受择期或时间敏感性手术的患者应接受物质使用咨询。术前贫血与各种并发症有关。一些研究表明，缺铁性贫血患者在铁补充时减少围术期血液输注。对于有可治疗原因的严重贫血，延迟择期手术以纠正贫血是合理的。

文件记录

沟通和记录是术前风险评估的关键部分。标准化的文件记录方法可以确保所有重要的围手术期风险和疾病相关的管理问题得到解决。这可以改善与外科同事的沟通，减少不必要的延误，并降低高风险患者的并发症发生率。基于系统的风险评估方法沿着疾病特异性建议对实现这一目标非常有帮助（见表4）。

表4.示例文档
基于系统的风险评估/特定疾病管理	示例文档
风险总体总结	一位71岁的男性计划进行全髋关节置换术。他在可接受的风险下继续进行计划的外科手术，无需额外的测试。他的慢性病经过系统治疗。详情和建议如下。
心脏风险评估	患者患有稳定型冠状动脉疾病和糖尿病，正在接受胰岛素治疗。他的估计功能能力为4 MET。他在不使用步态辅助器的情况下行走。他的RCRI评分是2。他的Gupta风险是1.4%。心源性死亡、非致死性MI或心脏骤停的估计风险约为1.5%至2.5%。他有足够的心功能，心电图无异常。此时无需进行其他心脏检查。美托洛尔应在手术当天早晨服用。
肺功能风险评估	术后肺部并发症的危险因素包括年龄、中度COPD和OSA。使用噻托溴铵吸入器后，患者的COPD得到充分控制;患者能够行走1-2英里，无呼吸受限。肺部检查正常，他的呼吸肌正常。无需进行额外的肺部检查。建议术后激励性肺功能测定、吸入预防措施和早期活动。如果需要，术后可提供Duonebs。建议患者随身携带CPAP。
VTE风险评估	鉴于该外科手术和患者高龄，患者围手术期VTE风险较高。他术后出血的风险没有显著增加。建议采用机械（气动压迫）和药物方法进行预防。由于出院后VTE的风险增加，建议考虑延长抗凝剂预防至少10至14天，理想情况下，最长可延长至术后35天。具体的预防方案由手术团队确定。
谵妄风险评估	考虑到手术类型，他术后谵妄的估计风险约为12%。他还有年龄、男性和听力下降等其他风险因素。建议注意保持日间/夜间活动，早期活动，频繁重新定向，并让患者在术后佩戴助听器。还建议避免使用具有抗胆碱能或镇静副作用的按需药物（即苯海拉明、苯二氮卓类）。鼓励采用多模式疼痛管理方法，以尽量减少对阿片类药物的需求。术后尽可能多地让家人在场有助于重新定向。
糖尿病应激剂量类固醇甲状腺功能减退症	糖化血红蛋7.5%控制良好。建议患者暂停使用早晨的短效胰岛素。他应该在手术前一晚服用50%的常规甘精胰岛素剂量（15个单位）。可以根据需要使用校正比例胰岛素，直到患者恢复正常饮食摄入。由于患者在过去3个月内接受了>5 mg泼尼松>3周，我建议使用应激剂量类固醇;氢化可的松25 mg，每8小时一次，持续2天。患者正在接受稳定剂量的左旋甲状腺素。六个月前他的上一次促甲状腺激素正常。他的痛风，胃食管反流，和高血压在临床上稳定。
实验室检查	我检查了他的血细胞计数、电解质和肌酐;一切正常。已根据手术要求完成查阅。
药物管理	我已经与患者一起查阅了空腹要求，并建议他在手术当天早上服用以下药物：奥美拉唑、美托洛尔、噻托溴铵、左甲状腺素和别嘌呤醇。医生建议患者在手术当天早晨服用氢氯噻嗪、赖诺普利和多种维生素。他可以像往常一样在手术前一天晚上服用阿托伐他汀。胰岛素推荐如上。一旦恢复饮食，血压和液体状态可以耐受，术后可以恢复药物治疗。我已经在电子记录中确认了他当前的有效药物列表。
COPD慢性阻塞性肺疾病；CPAP持续气道正压通气；MET代谢当量任务；MI心肌梗死；OSA阻塞性睡眠呼吸暂停；RCRI修订的心脏风险指数；TSH促甲状腺激素；VTE静脉血栓栓塞。

结论

麻醉前评估应包括综合评价，以提供风险分层和适用于结合医疗和手术风险的改善。术前干预和术后监测应同等重视。一个结构化的协作方法是有益于医疗和手术团队的。

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