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来源｜中国中医药报
文｜湖北中医药大学 陈国权 陈政孚 任国石 王金宇 罗咏华
调肝理脾法治杂病验案三则，虽临床表现各异，但治疗均立足于调理肝（胆）脾（胃）且兼顾肾、肺与心。
杨某，女，32岁，2024年3月1日初诊。患者2023年12月9日月经来潮，12月14日干净；4天后月经又来潮，12月25日干净；2024年2月24日再来潮，已经6天尚未干净，首日量多，色鲜红，无血块，经期乏力，白带正常。久蹲起立时眼睛发黑，纳差。但大小便及睡眠尚可。舌红，苔白，脉沉。
辨证：肝之阴阳两虚，传病于胃。
治则：暖肝养阴，补脾止血。
方用《金匮要略》温经汤加减：当归10g，炒白芍20g，桂枝6g，吴茱萸6g，川芎6g，炮姜8g，法半夏10g，牡丹皮10g，麦门冬15g，党参20g，炙甘草8g，阿胶15g，生地黄15g，熟地黄20g，续断15g，茜草10g，炒谷麦芽各15g，焦山楂15g，炒白扁豆10g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
3月8日二诊：诉服毕首剂即血止。但3~4天后口疮复发且疼痛。睡眠可，纳食一般，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉沉细。证属脾胃寒湿、气虚而瘀。改投《金匮要略》甘草泻心汤加味以解决其口疮问题：炙甘草12g，法半夏10g，黄连8g，炮姜8g，黄芩15g，党参15g，大栆15g，五倍子10g，芡实20g，山药15g，炒白扁豆10g，净山楂15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
按 36天之内月经3行，属《金匮要略》温经汤所主“月水来过多”的范畴。脉沉主肝阳虚，肝血不藏则月经频频，久蹲起立时眼睛发黑，因目乃肝窍；脾统血，经期乏力说明脾虚致四肢失主，且不能有效地统摄阴血，而加剧月经过多。肝病传胃，脾病及胃即纳差。舌红、苔白乃阴血不足、脾虚有湿之象。温经汤中吴茱萸暖肝散寒，桂枝辛温扶心阳以令母（肝）实；当归、炒白芍、阿胶、麦门冬、生地黄大补肝之阴血，以体现“阴中求阳”之旨；川芎行血中之气，使补而不滞；牡丹皮活血凉血，以防留瘀化热；续断、茜草止其血而治其标；以炮姜易生姜，温散寒邪以内守脾阳且兼养肺肾之阳；党参、法半夏、炙甘草补脾益气祛湿以助统血；阿胶、熟地黄尚能止血；炒谷麦芽、焦山楂、炒白扁豆调肝和胃以振扶后天之本。全方合用，肝脾同调，标本兼顾，温清结合，有止有行，阴平阳秘，是以药到血止。
刘某，男，62岁，2023年11月26日初诊。自述过而立之年后不久，因为一次感冒而出现大便秘结症状，最初每2天一行，未引起重视，后间隔时间逐渐延长，由2~3天一行发展为4~5天一行。近2个月则5~6天一行，偶呈羊屎状。在这漫长的30余年中，偶尔也有每日一行者。恶辛辣，食则便秘尤剧。或胸闷，或背部及双下肢瘙痒，视物模糊，自觉有飞蚊症。口苦，但口不渴，纳尚可，睡眠可。对灰尘过敏。有甲状腺功能亢进病史。舌暗红，苔薄白，脉弦。
辨证：肝气郁滞，脾气不足，肝肾阴虚。
治则：疏肝理气，补脾益气，滋养肝肾。
方用《伤寒论》四逆散合四君子汤、一贯煎加减：炒枳实15g，炒白芍15g，北柴胡10g，炙甘草15g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦门冬10g，枸杞子15g，瓜蒌仁15g，制何首乌15g，火麻仁8g，炒谷麦芽各20g，炒莱菔子10g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
12月10日二诊：上药服至第5剂，大便每日一行，质稀，似豆腐渣样，无腹胀腹痛，饮食正常，睡眠转佳。但小便余沥不尽，且量少。舌暗红，有裂纹，苔薄白，脉左弦右细。守上方加菟丝子20g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
按 便秘表现在肠，而病根则关乎多脏腑。本案脉左弦，责之肝气郁滞，进而疏泄不及而致便秘；辛辣入肺，太过则伤肺，肺气郁滞，不能与大肠相表里，大肠传导不及则加重便秘；视物模糊、自觉有飞蚊症乃至有甲状腺功能亢进史，均关乎肝，即肝阴虚乃至阳亢；肝病及胆致口苦；口不渴及右脉细、苔薄白即脾虚有湿；心肺阳虚，气不化湿，湿邪下注，则胸闷、背部及下肢瘙痒；肺气亏虚，脾气不足，肌肉失主则对灰尘过敏；舌暗红，即肝肾阴虚。投四逆散疏肝理气，四君子汤补脾益气除湿，一贯煎养肝肾之阴。加瓜蒌仁、火麻仁、制何首乌润肺养阴滑肠；炒谷麦芽、炒莱菔子实脾和胃。故药未尽剂而大便已调。
胡某，女，74岁，2022年11月6日初诊。主诉：昡晕断续发作10余年。10年前继发弦晕，每逢冬天及季节交替时即加剧。头两侧及两肩疼痛；失眠甚或彻夜难眠；大便干，日三行以上。自觉湿气重。舌红，苔白，脉微数。
辨证：胆经痰湿，脾虚湿聚，胆病入肝。
治则：利胆化痰，健脾祛湿，兼以平肝。
方用温胆汤合《金匮要略》五苓散加减：炒枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，茯苓25g，法半夏10g，生姜10g，炙甘草8g，大枣15g，泽泻24g，桂枝4g，炒白术10g，猪苓10g，北柴胡10g，黄芩10g，胆南星8g，天麻10g，炒僵蚕10g，赤小豆15g，当归15g，白茅根15g，广木香10g，炒谷麦芽各15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
12月4日二诊：药毕眩晕消失，睡眠好转，头、肩疼俱减，但项强，腰及其以下身体微疼，大便稀，日2～3次，腹胀，矢气频频，矢气则腹胀减，听力下降。舌红，苔白，脉弦。守上方将广木香加至15g，另加夏枯草15g、石决明20g。14剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
按 “无痰不作眩”“诸风掉眩，皆属于肝”，本案苔白、脉微数，与头两侧疼痛合参，此眩晕当属胆经痰湿并开始化热，经络郁滞所致。胆经不利，疏泄不及，加之湿邪困脾，输运不畅，致便干而次频；根据《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“肝中寒者，两臂不举”的理论，此两肩疼，与肝血虚、寒邪犯之有关。胆肝俱病，累及其子（心），加之脾湿累母（心），故失眠。投温胆汤化湿为主兼清热，使胆经通利；用《金匮要略》五苓散健脾运湿，以釜底抽薪而便畅晕止、睡眠复常。加北柴胡、黄芩，一升一降，使肝胆疏泄正常；加天麻、僵蚕平肝熄风；《金匮要略》治狐惑病化脓及先血后便的赤豆当归散以活血、养血、利湿。广木香、白茅根强理气利湿之力。炒谷麦芽和胃，防肝胆病继续传之。复诊时眩晕消失，余证俱减。腹胀、矢气频、大便稀，乃气行湿去之征。主症有变，故守上方加味，以巩固疗效，防止反弹，且兼顾新疾。
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