化疗药物主要不良反应
及处理要点
1、骨髓抑制
（1）化疗药物绝大部分具有骨髓抑制的不良反应，可对机体产生直接或间接影响：直接作用是药物与细胞或其祖细胞之间的相互作用；间接作用是药物对骨髓微环境或造血调节剂的作用。
（2）中性粒细胞减少症可能会在给药后 10-14 天左右出现最低点，在第 21-28 天完全恢复。发热性中性粒细胞减少症是抗肿瘤药物最严重的后果之一，常采用粒细胞刺激因子进行治疗。
（3）预防性使用G-CSF主要是预防或减轻化疗后粒细胞减少程度，或缩短粒细胞减少时间，从而降低粒细胞减少性发热（FN）、严重感染和死亡发生风险。防性使用G-CSF可用于首程化疗后、预期可能出现严重粒细胞减少的患者（一级预防），或者用于既往化疗后出现FN或虽无发热但出现严重的、持续时间较长的化疗相关粒细胞减少的患者再次接受相同方案的化疗后（二级预防）。
（4）G-CSF进行一级预防：①接受FN高危化疗方案者；②接受FN中危化疗方案伴有风险因素；③根治性/辅助性化疗，为保障化疗剂量，减少因FN导致的化疗药物减量而影响疗效；④接受辅助/根治性剂量密集方案化疗，如接受双周AC-T方案的高危乳腺癌患者。
（5）红细胞减少症常导致疲劳和日常生活活动减少，以贫血为常见剂量限制性毒性的药物包括含铂药物和多西他赛。化疗相关贫血的治疗方法主要包括输血、促红细胞生成和补充铁剂等。
（6）输注红细胞或全血的条件：血红蛋白水平＜60 g/L为前提下，分为两种情况：①无症状：但有合并疾病或高风险（合并疾病：心脏病包括输血相关循环超负荷和冠心病，高风险：近期化疗或放疗伴有血红蛋白快速下降）；②有症状：持续心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、轻度头晕、晕厥、重度乏力、妨碍工作和日常活动等肺源性心脏病，脑血管病。
（7）化疗引起的血小板减少症发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足和血小板过度破坏，通常在化疗后3~4ｄ出现，在血小板减少症可能引起随后减少剂量或延迟治疗，并增加危及生命的自发性出血的风险。
（8）对于成人白血病和多数实体瘤患者，当血小板≤10×109/L时，需预防输注血小板。特别是更易有出血危险的肿瘤，如白血病、恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等。若出现出血导致血小板低，应输注血小板±重组人血小板生成素（rhTPO），若10×109/L<血小板记数<75×109/L可使用rhTPO和（或）重组人白细胞介素11（rhIL-11）。治疗药物和使用要求详见临床用药评价公众号：艾曲波帕等治疗血小板减少症的药物比较 | 合理用药
2、神经病变
（1）化疗引起的神经病变是由大量细胞毒性药物引起的药物相关不良反应，常由于多次化疗疗程后导致体内大量蓄积而造成，包括紫杉烷类、铂类、长春花生物碱和硼替佐米等，使用前应评估对发生不可耐受的神经病变和/或功能性神经损伤的患者是否给予减少剂量或停止化疗。
（2）对于化疗引起疼痛性神经病变的癌症患者，推荐使用度洛西汀缓解该症状，临床试验背景下可采用加巴喷丁/普瑞巴林、阿米替林、氯胺酮的局部凝胶治疗、三环类抗抑郁药等进行治疗。
3、皮肤毒性
（1）手足综合征是一种常见的剂量限制性和剂量依赖性副作用，是卡培他滨常见不良反应之一，严重程度取决于药物剂量、峰值浓度和总累积剂量。
（2）手足综合征的主要治疗方法是停药后减量，尽管卡培他滨的剂量减少，但由于在不中断治疗的情况下持续接触卡培他滨，手足综合征症状也可能会迅速进展。缓解手足综合征皮肤皲裂干燥症状可使用10%的尿素霜涂抹，对于疼痛，建议使用塞来昔布进行治疗。
4、恶心呕吐
（1）抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径 2 条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗肿瘤药物 24 h 之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0~24 h）。中枢途径一般在应用抗肿瘤药物24 h之后发生呕吐，通常表现为药物诱导的延迟性呕吐（25~120 h）。
（2）5-HT3 受体拮抗剂通常会减少或防止 50% 的恶心呕吐，当该药物与地塞米松联合使用时，则增加到 70%，当联合 NK-1 受体拮抗剂时，进一步增加到约 84% 。5-HT3 受体拮抗剂与皮质类固醇或 NK-1 受体拮抗剂联合使用可有效预防接受高致吐性化疗或中度致吐性化疗的成人的恶心呕吐，在接受高催吐风险抗肿瘤药物或出现突破性恶心和呕吐的成年人的止吐方案中添加奥氮平能够有效控制恶心呕吐。对于恶心呕吐风险低的化疗，建议使用单一的止吐药，如地塞米松/5-HT3 受体拮抗剂/甲氧氯普胺/异丙嗪/丙氯拉嗪±劳拉西泮进行预防性止吐。
5、腹泻
（1）化疗药物对胃肠道上皮细胞的影响会导致各种胃肠道症状，治疗上首选洛哌丁胺进行止泻，洛哌丁胺治疗失败后则主要选择奥曲肽。
（2）腹泻时最关键的治疗方法是补充液体和电解质，使用含有水、盐和糖的溶液，口服补液疗法一般适用于轻度腹泻，对于 3 或 4 级腹泻，或所有等级的腹泻，当出现严重脱水的迹象时，首选静脉注射途径补充液体。
6、心脏毒性
（1）蒽环类药物、环磷酰胺、5-FU、HER-2 抑制剂、VEGF 抑制剂、小分子激酶靶向药物、免疫治疗等都会引起心脏毒性，包括左心室功能障碍和心力衰竭、高血压、血管痉挛和血栓栓塞性缺血，以及节律紊乱，包括传导系统损伤和潜在的 QT 间期延长等。
（2）对于明确蒽环类药物引起心脏毒性时，可考虑使用表柔比星代替多柔比星，或延长输液速度以减少药物的循环浓度峰值，或使用脂质体配方以减少心肌蓄积，同时使用右雷佐生（右丙亚胺）是目前唯一被FDA批准用于蒽环类药物引起心脏毒性的心脏保护剂，预防蒽环类药物引起的心脏毒性，按剂量比为右丙亚胺：蒽环药物 = 10-20:1， 静脉滴注作为一种铁螯合剂，同时也通过与拓扑异构酶 IIβ 的相互作用而具有心脏保护作用）。
（3）此外还可选择各种心血管疾病药物进行治疗，特别是第二代和第三代 β-受体阻滞剂，如卡维地洛和奈比洛、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、螺内酯和他汀类药物，也对蒽环类药物相关的心肌病有预防作用。
7、肾毒性
（1）铂类化合物（顺铂、卡铂、奥沙利铂）、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、吉西他滨、培美曲塞等化疗药物均能引起药物相关性急性肾损伤，常规化疗药物可损伤所有肾单位，这种肾损伤通常与剂量和持续时间有关。
（2）顺铂引起的肾毒性是由于线粒体损伤，可能与顺铂通过活跃的基底到顶端转运体的选择性吸收有关，如 CTR1 和 SLC22A2，它们都表达在S3段的基底膜上。
（3）目前，缓解或预防顺铂引起肾毒性的方法是通过短期和低容量的水化、补充镁或甘露醇诱导的强制利尿，甘露醇诱导的强制利尿被考虑用于高剂量顺铂治疗的患者和/或预先存在的高血压患者。
8、肝毒性
（1）最常见药物包括甲氨蝶呤、伊立替康、奥沙利铂及氟尿嘧啶类似物可引起肝毒性。化疗引起的肝中毒可以通过密切监测肝功能检查指标和减少剂量进行适当管理，如果减少剂量对肝功能检查指标的恢复无效，则应停止治疗药物，使用皮质类固醇治疗。
（2）化疗药物可通过不同机制产生肝毒性，导致不同类别的肝损伤，差异并受多种因素影响，难以预测，一般在用药后1~4 周内可观察。在治疗化疗引起的肝损伤方面，硫普罗宁在肝脏组织中发挥其抗氧化作用，异甘草酸镁抗炎和肝脏保护活性均可用于化疗引起的肝损伤，而S-腺苷蛋氨酸为主要的内源性保肝剂，在预防和治疗肝毒性方面都有效。
9、过敏反应
静脉使用抗癌药物可能导致严重过敏反应，铂类、紫杉烷类药物等均有出现过敏反应风险，通常推荐使用地塞米松和H1/ H2抗组胺药在化疗前进行预防性处理，若出现严重过敏反应首选的药物治疗方法是肌内注射肾上腺素。
10、脱发
常见可导致脱发的药物有阿霉素、博来霉素、紫杉醇类、依托泊苷、长春新碱等。膳食干预可以提高机体免疫力。少吃辛辣刺激性和油脂过高的食物，可多吃黑芝麻、新鲜蔬菜水果等。同时注意避免日晒，防止头皮毛囊受到更多的损伤和避免每天用洗发剂洗头，选择中性洗发剂和温水。
[参考文献]：肿瘤围手术期外科药师精准用药指引. 广东省药学会, 2022-6-6.
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