作者 | 丁珉
引 言
2024年10月8日，国家医保局官方发布重磅消息，无锡某医院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查[1]。
该案系由当事医院放射影像科医生朱某实名举报，后由无锡医保局、国家医保局先后介入调查。而该医院通过伪造患者放射影像图片、影像号等特殊手段，造成多名不同年龄、性别人员放射影像图片高度相似，也在互联网引起了高度关注，多次登上自媒体平台热搜。
本文将从本案发展过程中的关键问题展开分析，并结合经典案例探索医保诈骗案的司法实践，供各位读者、尤其是医疗机构相关从业人员参考。
一、案件发展脉络回顾
2005年，涉案医院成立。该医院为一家位于江苏省无锡市的民营二甲综合医院，具有医保定点资格，下设内科、外科、医学检验科、医学影像科等十余个科室。
2023年6月14日，该院放射影像科医生朱某第一次向无锡市医保局举报该院涉嫌骗保。
2024年3月，朱某第二次向无锡市医保局举报。
2024年9月21日，中国之声、央广网等媒体开始报道朱某举报一事，并提到不同年龄、性别人员的放射影片高度相似，引起社会广泛关注。
2024年9月22日，无锡市医保局发布《情况通报》，已于8月30日行政立案，正在进行全面彻查[2]。
2024年9月23日，国家医保局发布消息称，已派出飞行检查组，于当日上午进驻涉案医院开展专项飞行检查[3]。
2024年9月24日，无锡市医保局再次发布《情况通报》，称目前该医院骗保情况基本查实。9月22日，取消其医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。该民营医院现已停业[4]。
2024年10月8日，国家医保局发布《关于无锡某医院飞行检查情况的通报》，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查[5]。
二、国家医保局飞行检查
从前述案件发展过程梳理中，我们可以看出，国家医保局派出飞行检查组进驻涉案医院调查，系本案一个关键节点。据我们了解，这也是国家医保局成立以来第一次直接对三级甲等医院以下的医院进行专项飞行检查。
近些年来，国家医保局每年均会发布《关于开展医疗保障基金飞行检查工作的通知》，比如2024年4月25日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委和国家中医药局发布了2024年的医疗保障基金飞行检查工作方案。
该方案中明确提到“查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题”，“聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改”。
一般情况下，飞行检查由国家医保局牵头，各省之间交叉检查，属地相关部门配合落实检查。一般被检查机构为随机抽签确定，但是该方案也明确提到“国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构和“回头看”抽查机构。”
在本案中，我们通过公开媒体渠道了解到，此次飞行检查，国家医保局直接确定被检机构，直接抽调专家进驻该医院，同时还从浙江等地方医保部门抽调了相关人员异地参与相关工作。
由此可见，本次无锡某医院骗保案件涉及人员众多、数额较大、情节较复杂，同时社会影响面重大，所以国家医保局采取直接飞行检查方式进行调查，也体现出国家层面对医保骗保问题的重视。
三、医保骗保相关法律规定
医疗机构和相关人员利用医保资金进行骗保行为并非个例，国家医保监管部门和司法部门也已经注意到相关问题，并发布了一系列规章制度等文件。
2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，该条例系我国第一部有关医疗保障基金领域的条例，共五十条。该条例明确提到了有关骗保的问题，如第二十条规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
2024年2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部三部门印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知，该《指导意见》明确，定点医疗机构，以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
同时，该《指导意见》还列举了几种典型的骗保行为方式，包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等。
诈骗罪
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
本案中，根据官方通报，涉案医院接到虚假住院人员信息后，由临床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案。医院内科、外科、骨科医生，编写糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病诊断，据此下达虚假医嘱、开具虚假处方、编造治疗记录。体检中心、放射科、超声科、检验科等根据医生诊断，直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声、血尿化验等报告记录。
从上述官方通报中可以看出，涉案医院从领导人员到普通科室医生均有参与医保诈骗行为之中，并且多个医务科室共同参与，财务部门设置虚假账簿，共同完成了医保骗保的全流程行为。可以认定该医院及相关人员均以非法占有为目的，骗取医疗保障基金的支出，构成了诈骗罪。其中起到主要领导作用的人员，甚至存在判处十年以上有期徒刑甚至无期徒刑的可能性。
四、医保骗保刑事案例解析
2021年10月28日，最高人民法院公布了7起医保骗保犯罪典型案例，我们已在之前的文章《新时代医药反腐历程及重点罪名简析》中就该典型案例进行过分析，在此不再赘述。
2024年3月1日，最高人民检察院、最高人民法院又发布了8起关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，其中有一例与本案高度相似。
该案中，2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处理），通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。上述人员发展辛某莲等人（均另案处理）作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人（均另案处理）作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。
该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）共计1亿余元。刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，刘某丙主要负责虚假宣传。
天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。
解析：
该案人员通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为，三年左右时间即非法侵占医保资金1亿余元，数额特别巨大，已经构成诈骗罪。由此可见，医疗机构涉及的医保骗保案件，一般涉及金额都较大，一旦触犯刑法，极有可能受到重刑处罚，值得每一位业内人士高度关注。
五、结语
国家医疗保障基金作为人民群众在就医、伤害、生育等情况下获得基本医疗服务的重要保障，既是人民群众的“看病钱”，更是人民群众的“救命钱”。医疗保障基金的使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则[6]。
在实践中，部分医疗机构、医保定点药房、参保人员为获取非法利益，利用伪造事实、隐瞒真相的手段，大肆套取国家医保基金，既造成了医保基金非法流失，客观上也浪费了大量的医疗资源。由于医疗机构套取医保基金的数额相对较大，也更容易给涉案人员带来十年以上有期徒刑甚至无期徒刑的刑罚，值得每一个医疗行业从业者警醒。
从国家管理角度，医疗保障基金的管理、使用和支出一直都是相关监管部门的重点工作，通过公开渠道查询到的各种行政处罚、刑事案例层出不穷，如何打击医保骗保相关违法违规行为也成为监管部门的重要课题。
我们认为，随着相关法律法规的进一步完善，社会对医保骗保行为的关注度增加，国家监管部门会进一步加大打击医保骗保行为的力度。同时，我们也建议相关医疗机构和从业人员在日常工作中，加大合规宣传力度，使合法合理使用医保基金这一观念深入医疗机构工作人员心中，同时可以通过定期不定期的自查自纠方式避免骗保问题的发生。对于行业内司法规定和实践的进一步发展，我们也会及时追踪并为客户提供专业的分析意见。
注释：
[1] https://mp.weixin.qq.com/s/1EpLur69CTbh2k2nv_DUkg
[2] https://mp.weixin.qq.com/s/I1lYA1lWmAKbcb9AoZYFaA
[3] https://mp.weixin.qq.com/s/E4HIuNAsARCX9Rlu-qcz1Q
[4] https://mp.weixin.qq.com/s/rDXnvUQ4u1HTrIDqx7shHA
[5] https://mp.weixin.qq.com/s/1EpLur69CTbh2k2nv_DUkg
[6] 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条。
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