来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
如果患者在住院期间自行离院，并且选择在院外自杀身亡，医院是否应该担责呢？
这种情况下，如果患者在入院时签署了安全告知书，医院又是否能免责呢？
这个问题，值得我们深入讨论——
事件回顾
患者男性，56岁，由家属陪同就诊于当地一所国家三级精神专科医院，入住开放病区单间住院治疗。
根据入院病历记录，患者存在心烦着急、焦躁不安、坐卧不宁、兴趣感缺失等情况，发病诱因是工作压力大为诱因渐起发病，病程20余年。
依据精神障碍诊疗规范（2020）及ICD10疾病分类，医方初步诊断为焦虑障碍。入院自杀风险评估8分，中度危险；擅自离院风险评估0分，无风险。医方护理级别属三级护理，要求家属24小时陪护，并签了《沟通告知书》和《开放病房护理安全告知书》。
家属陪护7天后，因家中事务未继续陪护。在住院治疗第12天，患者独自离开医院，两个小时后，患者的遗体在医院一路之隔的某小区被发现。警方现场勘查认定：符合高空坠楼特征，排除刑事案件可能。
据护理记录显示：当日12时01分，护士为患者量了血压；15时护士巡查时，发现患者不在病房，开始派人寻找。
据监控视频显示：13时09分，患者离开病房楼外出（住在住院部二楼，VIP单间）；13时11分，患者进入门诊楼综合楼，上电梯至六楼（顶层）；13时12分，患者抵达门诊楼六楼，转向楼梯口；13时14分，患者坐电梯离开门诊楼；13时16分，患者出现在医院大门外。
患者死亡后，家属办理了出院手续。在家属要求获取全部病历时，医院说必须要出示关系证明才能提供全部完整病历。患者妻子回家取来结婚证，但医院不认结婚证，仍不提供完整病历。直到报警后，医院才把80页病历打印出来。家属认为，医院是在有意拖延时间篡改病历。并且，家属希望拿到患者住院以来的监控，但医院并没有提供。
患者家属认为，医院对患者诊断有误，患者被诊断为焦虑障碍，但服用的药物却是治疗抑郁症的药物。患者入院时就被评估出中度自杀危险，医方不应该将有自杀倾向的人安排在开放病区。同时，医方没有尽到巡视义务，存在护理疏忽，在善后时不能提供完整病例和监控视频等。
因此，患方将医方起诉至法院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等合计97.9万余元。
案件鉴定
医方表示，当时患者入院后，家属担心他被其他人打扰，申请了单间，以便于家属陪护照顾其安全，但是家属没做好陪护。“患者到医院外边的小区自杀，患者的人身安全应该是家属负责，医院只管治病，这是入院时就跟家属交代过的，他们也签了沟通书。”患者来医院是治疗焦虑抑郁的，每一个人都有轻生的念头，有轻生念头不代表病就重，当时把患者送到封闭病房，家属还担心他受到其他患者影响，而医院只有两个单间，他们选择了其中一间。
关于病历和监控视频，医方解释称，事发后病历已经封存，需要证明他们有亲属关系才能拿走病历，家属没有带身份证，就让他们回去拿了户口本和结婚证。证实是亲属后就让他们拿走了病历，法院也没有认定病历有改动。而关于监控视频，家属要看的是患者住院期间的监控视频，这段监控视频被自动覆盖了，无法恢复。
法院审理后认为，精神病院应尽量创造接近正常的环境，只有特殊必须实施约束的患者才进行隔离管理。封闭式病房一般适用于有冲动、攻击行为或严重自杀行为的患者，如果患者没有这些行为，一般采取开放或半开放管理，只是向家属明确告知风险，划清责任。对于开放病区的管理，鉴于接近正常生活环境，对有自杀风险的患者一般交由与患者生活最密切的家属作为监护人严格看守，医院只按照规定根据不同的护理级别进行巡查。
法院认为，该案焦点是医院在“患者从开放病房外出到院外小区楼上高坠”的问题上是否有过错。虽然患者外出自杀主要是监护人未尽到监护责任所致，但医院作为精神病院，即使将患者安排在开放式病区，也应采取适当防止患者外出措施。精神病院对防止意外发生，应具有比一般医院更高的注意义务，将防止意外发生的义务完全转给患者家属，不适当地加大患者家属的责任。故医院应承担相应责任。最终，法院一审判决医院支付原告赔偿金3万元。
一审判决后，患者家属对判决提出异议，认为既然一审认定医院违反义务应当赔偿，承担部分过错责任，那么就应当根据双方过错划分责任，一审赔偿额度过低，更像基于公平责任的补偿，令人难以接受。目前，患方已向市中级人民法院上诉，目前该案二审正在审理期间。
医务人员给患者开的请假条，有法律效力吗？
无论是焦虑障碍还是抑郁障碍，在精神科都属于情感障碍范畴，此类患者虽然情绪、情感过程可能存在一定障碍，但是认知、思维、意志行为等功能可能大部分保存。患者可能看起来比较正常，但与精神分裂症患者的区别还是挺大的，而且有相当一部分患者会以自杀方式结束自己的生命。
依据诊疗规范的要求，医方在对这类患者进行诊疗活动时，不但要给予药物治疗、心理辅导，还需要做好风险告知、风险评估和安全检查，各种注意事项都需要与患者家属充分沟通，同时还应规范书写病历资料，完善各种知情同意书、告知书。
患者办理住院手续，即与医院形成了合同关系。医院对住院患者来说，虽不是监护人，但医院对患者负有监护管理职责，通常患者在住院期间发生的意外，医院仍无法免除责任。
一旦患者在医院或住院期间自杀身亡，相关部门对医方过错的审查，主要是从医院硬件设施是否符合要求，有无充分告知患者及其家属患者住院、陪护、护理风险、离院外出、离院责任等风险，有无准确评估患者自杀自伤风险，病情治疗过程中有无尽到安全检查义务等几个方面进行。
1.入院时充分告知住院相关规定
办理入院时，医务人员需登记患者和家属的联系方式，详细告知患者及其家属住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，并详细解释可能发生的意外，比如贻误治疗、突发病情变化、遭遇意外等严重后果，希望取得其配合，同时要求患者家属做好病患的日常看护工作；特别对精神疾病患者，无论开放病房还是封闭病区，都必须充分履行告知义务，并签署告知书。
2.谨慎评估病情，制订治疗护理计划
精神专科通常应用各种量表对患者病情严重程度、各种风险进行评估，从而更好制订治疗方案，以控制病情；对于需要格外关注的患者需要收治在合适的病房，配合合理的护理等级；随着治疗实施、病情变化，医方需要对患者病情进行反复评估，调整治疗和护理方案。
3.加强病房巡视管理
按照不同护理等级，护士巡视频率是不同的，一定要按照规定巡视；医护都需要加强病房巡视，密切关注患者心理状态，一旦发现情绪异常、行为异常等情况需增加巡查的频率，防止意外发生；同时力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出的机会。
4.特殊情况的外出管理
一旦入住病房，在办理出院手续之前患者均不应离院，有些医院有病房外出请假制度，患者有特殊情况须填写相关外出请假申请单，并经主管医生评估同意、护士长批准，患者、医生双方均在请假单上签名后，才可离开病房；护士需要注意在护理记录上记录离院时间，巡视时如果未归，也要有相应记录。
在患者离院前需详细评估患者，根据病情判断患者离院是否存在风险，低风险患者最好在家属陪同下离开，并要求其在规定的时间内返回；在离院前也应充分告知风险，使患者理解并自愿承担意外风险，同时做好安全防范工作，如出现任何不适第一时间与病房联系。
但，实际上批准住院患者请假外出的行为是不具有法律效力的行为，医院通常不能因此而免责。
如果发现患者擅自离院，医务人员应如何应急处置？
由于病房通常无法完全封闭管理，值班护士工作量大，也无权限制患者人身自由，因此根本无法完全杜绝患者擅自离开病房或离院。
如果在巡视病房未能发现患者，需要立即启动应急预案：
1.及时上报
根据每个医院规定不同，如果护士发现患者离开病区，可能存在擅自离院的可能，要立即报告护士长、值班医生、科主任。
2.立即寻找
首先电话联系外出患者，询问情况要求返院。如果联系不上患者，就需要立即开始寻找，包括病房内、院内，并且与家属取得联系，沟通情况，帮助共同寻找。
3.启动应急预案
如果院内寻找不到，需要根据情况判断是否启动应急预案，通知医务处、护理部、总值班以及安保部门等部门协助；调取监控确认患者离院的时间，必要时报警请警方协助，力求将患者风险与医院责任降至最低点。
最后，需要强调的是，根据规定“患者办理住院手续后，不得擅自外出，擅自外出者，按自动出院处理”；确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
但实际上，离院知情承诺书并不能成为医方的免责事由，反而这种“请假条”的模式等于是医院允许住院病人外出，违反医院管理要求，对医院来说是不利因素。一旦出现医患纠纷，医方需要拿出证据来证明自己尽到了安全义务。
有律师提到要有相关证据才能免责，即当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。
比如说，二级护理需要两个小时巡视，每次巡视都有记录，患者失踪被及时发现（与患者外出时间能对应）；医护人员发现患者不在病房，电话联系过程中，仅有通话记录是不行的，还要有通话录音，即视听资料；如电话未打通还要留下痕迹如发短信给对方，即电子数据。
通常患者在住院期间自杀，医方都或多或少会承担一定赔偿，哪怕是都按照管理规定执行的，也会像本案中那样，被判承担小部分“补偿”责任。
真实世界就是这样，根本难以完全避免，只能说尽力就好。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：红星新闻
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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