年度进展丨李斌教授：腹腔镜技术在妇科常见恶性肿瘤中的应用

时光如过隙白驹，转瞬之间我们在新年的倒计时声中迎来了2025年。2024年，广大医务工作者在医疗领域辛勤耕耘，付出艰辛的努力，也获得不菲的成就。为此，康迅网特别邀请到首都医科大学附属北京安贞医院李斌教授为大家分享2024年腹腔镜技术在妇科常见恶性肿瘤中应用的相关重点总结，浅谈我们的成绩与进展，迎接更好的未来。

于20世纪80年代，我国逐渐开展妇科腹腔镜手术，经过30多年的发展，腹腔镜微创在妇科手术中已得到长足发展，并日臻完善，应用领域也越来越广泛，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术也逐渐被广大妇科医生和患者所接受，应用于肿瘤的诊断、全面分期和治疗等。

腹腔镜下子宫全切除+双侧附件切除+腹膜后淋巴清扫术是最早并最广泛应用于早期子宫内膜癌的分期手术，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南自2011年开始推荐腹腔镜技术应用于治疗子宫内膜癌，随着多年的发展，腹腔镜技术的安全性及手术结局已得到充分的评估和肯定，得到了广大医务人员的充分认可及广泛的临床应用。

但我们要知道，不是所有的子宫内膜癌都可以使用腹腔镜技术，临床操作中要注意严格把握手术指征。目前临床上主要用于局限于子宫的Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜癌的分期手术，病变超出子宫的晚期子宫内膜癌，子宫颈病灶累及子宫主骶韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2 cm，不适用于腹腔镜技术。子宫体积大于妊娠3个月、因阴道狭窄等原因不能经阴道完整取出子宫者亦不推荐使用腹腔镜。

临床操作中要注意个体化，避免对不同患者采用千篇一律的术式，这是很多临床医师非常容易出现的情况。比如有些患者虽然病变局限于子宫内膜，但因其他原因如子宫肌瘤、腺肌症子宫体积大或绝经后阴道严重萎缩，评估不能完整将子宫自阴道取出，本着手术的无瘤原则，则应考虑选择开腹手术，而不是盲目地决定腹腔镜手术，但如果因其他原因坚持要选择使用腹腔镜，术中要注意严格无瘤原则，可以将标本放置标本袋中，在标本袋中粉碎后经阴道取出。

目前，腹腔镜治疗卵巢癌主要应用于早期卵巢癌的全面分期手术，对于有经验的妇科肿瘤医生来说，腹腔镜手术效果不亚于开腹手术。2015年NCCN指南便推荐早期卵巢癌治疗可应用腹腔镜手术。尽管目前腹腔镜技术治疗早期卵巢已得到广大妇科肿瘤医生的认可，但手术过程中要特别注意无瘤原则，要避免术中人为的肿瘤破裂，使得从Ⅰa期人为的发展为Ⅰc期，这就需要我们术前做好充分的评估，通过既往病史、影像学检查及查体来综合判断，如是否黏连严重、肿物与周围组织关系、肿物大小操作难度，全面评估术中肿瘤破裂风险，然后结合术者的腹腔镜技术水平评估是否能在腹腔镜下完成满意的全面分期手术，再行决定是否使用腹腔镜操作。

对于晚期卵巢癌的腹腔镜应用仍在不断探索和完善中。腹腔镜可用于晚期卵巢癌的探查，腹腔镜探查可明确肿瘤的性质、部位、侵犯程度和分期，评估手术能否达到满意减瘤术及能否通过腹腔镜完成或需中转开腹。目前，常用Fagotti评分模型预测晚期卵巢癌患者是否可行满意的肿瘤细胞减灭术。若预测指数评分＜8分时，可行初始肿瘤细胞减灭术；若预测指数评分≥8分时，则行新辅助化疗联合中间性肿瘤细胞减灭术，避免直接开腹却发现不能行肿瘤细胞减灭术，以减少患者损伤。术中需注意镜下全面探查，充分活检，以明确卵巢癌病理分型及分期，为下一步的治疗做好准备。二次腹腔镜评估可判断已接受新辅助化疗而未达到完全缓解的患者能否行手术治疗。

手术要注意严格的无瘤原则、R₀切除以及肿物的整块切除，所以在《卵巢癌腹腔镜技术诊治指南（2023版）》中指出，仅推荐经过专业手术培训、有丰富经验的妇科肿瘤医生，在严格把握适应证的前提下实施卵巢癌腹腔镜手术。腹腔镜下操作和开腹手术的全面分期手术范围一样，要规范的全面探查，避免遗漏隐匿性的病灶，不得以腹腔镜操作难度大就随意降低手术标准，例如腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜肝区脾区切除的彻底性等，必要时要及时中转开腹，不要勉强行腹腔镜操作。

子宫颈癌腹腔镜手术路径研究试验中期和最终结果提议宫颈癌手术以开腹为主要手术途径，但并未否定特定患者的腹腔镜手术路径，临床应用尚有分歧，焦点主要在于适应证的选择，2019年之后欧洲妇科肿瘤学会和NCCN指南对腹腔镜子宫颈癌手术的指征作出了相应的调整。《子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023版）》指出：1.锥切确诊的ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者，切缘阴性，虽无保留生育功能需求但有明确手术禁忌者，可观察随访；无手术禁忌者可行腹腔镜筋膜外全子宫切除术；2.ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润阳性或ⅠA2期者，可选择腹腔镜改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行前哨淋巴结（SLN）显影，有手术禁忌证或拒绝手术者，可行盆腔外照射+近距离放疗。3.ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期者，推荐开腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样；ⅠB1期可考虑SLN显影，建议谨慎选择腹腔镜手术，有手术禁忌证或拒绝手术者，可考虑盆腔外照射+近距离放疗±含铂的同期化疗。

很多学者认为腹腔镜手术的无瘤生存率和总生存率低于开腹手术，很重要的一个原因是对无瘤原则的把握，所以手术专家在操作中进行了很多的改良。术中不使用举宫器，很多专家使用缝线或束带等缝扎或捆绑子宫，将缝扎线或束带通过腹部的Trocar向外提拉进行暴露。切除淋巴结时应遵循“从上到下，由外及里，由浅入深，整块切除”原则，避免挤压淋巴结，避免直接将淋巴结经Trocar取出，而应放置标本袋中取出。《子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023版）》中尤其指出严禁气腹状态下切开阴道，推荐经阴道离断并经阴道缝合残端，或腹腔镜直视下阴道环扎或荷包缝合密封子宫颈病灶，无气腹状态下离断阴道，避免肿瘤暴露，缝合前需充分冲洗盆腹腔及阴道残端，这就对术者提出了更高的要求。

所有手术均应严格掌握手术适应证，手术过程中要注意无瘤原则，并贯穿始终。

腹腔镜穿刺孔部位转移是腹腔镜手术特有并发症之一。其发生原因包括穿刺孔部位的肿瘤直接污染与种植、肿瘤细胞的雾化效应、CO₂气腹效应等，其中穿刺部位肿瘤的直接污染和种植是最主要的原因。这与术者的操作有密切关系，所以我们术中要注意：1.注意固定Trocar，避免反复进出Trocar；2.减少器械进出Trocar的次数，器械被肿瘤污染后，反复出入Trocar会增加发生肿瘤细胞的直接种植率，必要时可更换污染严重的器械；3.淋巴结及脂肪离体后尽早装入取物袋取出，不可直接从Trocar取出。

妇科医生应熟练掌握盆腹腔的解剖结构。手术时要注意解剖，避免血管、输尿管损伤。腹膜开通可以在髂总动脉处开始，此处可较清楚看到输尿管走形，且无其他组织干扰，避免输尿管损伤。可沿髂外动脉外侧约2 cm处打开侧腹膜，达圆韧带出骨盆水平，切断圆韧带，紧贴圆韧带行走至膀胱返折腹膜处打开膀胱返折腹膜。切除淋巴结时应紧贴血管，应用超声刀先凝闭再切割，减少出血和肿瘤脉管转移的机会，尽可能对所有转移瘤进行整块切除，并将血管周围的脂肪组织一并切除。注意锐性切割，避免钝性撕扯，闭合淋巴管断端，减少术后淋巴囊肿的形成。

SLN活检：SLN是原发肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，通过SLN活检可以避免淋巴结过度切除，减少创伤，降低手术风险，一般用于早期低危的肿瘤中，但在卵巢癌治疗中的应用仍处于探索阶段。常见造影剂有吲哚菁绿、亚甲蓝及放射性标记锝-99 m。吲哚菁绿的浓度一般为1.25~2.50 mg/ml，亚甲蓝的浓度一般为1%。原则上各造影剂均在手术开始时注射，注射部位均在宫颈，常在宫颈3、9点（两点法）或宫颈2、4、8、10点或3、6、9、12点（四点法）注射，注意避开肿瘤病灶及锥切创面组织，缓慢注射。目前吲哚菁绿被普遍应用于临床。使用吲哚菁绿时要注意时间效应，注意注射一边活检另一边，避免时间过长造成造影剂盈溢过广范围。注射造影剂后打开后腹膜，沿淋巴引流区域寻找造影剂标记的淋巴管，沿着视野追踪淋巴管寻找第一站标记的淋巴结。SLN活检手术中，要注意勿被显影的淋巴结迷惑而伤及血管及输尿管，闭孔神经较为纤细，且与显影的髂外淋巴结常紧临，也需要注意辨识，以防损伤离断。术中发现淋巴结显影，切除最先显影的淋巴结。如果一侧盆腔未检出SLN，则该侧需行系统性淋巴结切除术。

腹主动脉旁淋巴结切除：宫颈癌淋巴切除常需至肠系膜下动脉水平，上皮性卵巢癌淋巴切除至少至肠系膜下动脉水平，推荐肾血管水平，子宫内膜癌有高危因素如深肌层浸润、高级别、浆液性、透明细胞癌、癌肉瘤分期手术推荐至肾血管水平。手术中利用头低臀高体位将小肠和大网膜向患者头侧推开，暴露腹主动脉主干区。如肥胖患者显露不清时，可采用缝线牵拉悬吊后腹膜以暴露术野。以肠系膜下动脉为标记，纵行打开腹主动脉表面的腹膜，向上至十二指肠横缘下水平。沿腹主动脉主干向两侧打开，暴露下腔静脉、左肾静脉下缘。注意游离暴露输尿管，避免损伤输尿管。注意保护腹主动脉表面的神经束。术前需要熟悉腹主动脉区解剖，切除左侧腹主动脉旁淋巴结时应避免损伤左肾静脉、卵巢动静脉、腰动静脉、肠系膜下动脉及左侧输尿管。切除右侧腹主动脉旁淋巴结时应避免损伤下腔静脉、卵巢动静脉及右侧输尿管。切忌强行牵拉和撕脱下腔静脉表面的淋巴脂肪组织以防静脉损伤。

大网膜切除：采用头低脚高位，如显露横结肠和大网膜困难者，可取头高脚低位，术者站于患者两腿之间操作。大网膜挛缩，网膜组织增厚质硬，与横结肠、胃血管弓安全距离有限，切除时容易出血且易损伤周围组织，Hem-o-lok夹可一定程度降低手术难度。处理脾曲部位的网膜时应避免暴力牵拉，防止撕裂脾包膜。

在腹腔镜技术不断发展完善的现在，在广大妇科肿瘤医生的努力之下，微创手术不断完善、开拓新的领域，但我们必须要遵守规范的肿瘤治疗原则，不可刻意的一味追求微创。优秀的肿瘤医生应根据患者基本状况、疾病情况及术者的技术特点选择对患者最适合的手术方式，充分注意个体化治疗。随着科技的不断进步和妇科肿瘤医生技能的提高，相信腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用前景将更加广阔。