丛洪良教授：腺苷在心血管疾病诊疗中的临床应用

一、腺苷的药理作用机制

1.受体分布与激动效应

腺苷主要通过与A1、A2A、A2B和A3四种受体结合发挥作用。

A1受体主要分布于神经和心血管系统，心脏A1受体集中于心房肌、窦房结和房室结细胞表面。激动后，可引发心脏负性变时、变力、变传导作用，有效逆转β受体激动所致蛋白磷酸化增加，延缓局部缺血性挛缩，有力促进缺血预适应，为心肌构筑保护屏障。

A2受体依亲和力差异分为A2A和A2B受体，A2A受体主要存在于脑、血管内皮细胞和血小板等部位，A2B受体主要分布于消化系统。激动A2受体可精细调控血管平滑肌细胞分化、强力扩张血管、显著减轻缺血再灌注损伤、切实保护心肌，并有效抑制中性粒细胞黏附及血小板聚集。

A3受体广泛分布于心、脑、肾、肺等组织器官及炎性细胞表面，其激动后可显著抑制氧化应激与细胞凋亡进程，有效减轻细胞损伤，积极发挥缺血预适应作用，同时促进肥大细胞脱颗粒及组胺等过敏介质释放。

2.心血管系统调节作用

腺苷与A2受体特异性结合后，能够精准诱发冠脉大血管及微血管充分扩张。这一特性使其在心血管疾病诊断领域极具价值，可与多种无创性心血管影像学检查技术，如负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像、负荷心脏磁共振、负荷CT心肌灌注成像，以及有创性心血管功能学检查手段如血流储备分数检测等有机融合，为冠脉大血管或微血管疾病的精准诊断及冠脉功能学的全面评估提供关键依据。

此外，腺苷半衰期极短（＜10 s），此特性使其在体内代谢迅速，不经肝肾代谢，极大减少体内蓄积风险。临床应用中，其不良反应轻微且短暂，多呈一过性，如常见的面部潮红、呼吸困难、胸部紧压感、恶心、头晕等，罕见出汗、心悸、过度换气、头部压迫感、焦虑、视力模糊、心动过缓、心脏停搏、头痛等，患者耐受性良好，基本停药后短时间内可自行恢复，为临床安全使用筑牢根基。

二、腺苷在心血管疾病诊断领域中的应用

1.无创性心血管影像学诊断

（1）腺苷负荷超声心动图

腺苷负荷经胸超声心动图对于冠脉疾病诊断价值显著。一项纳入40例患者的交叉对照研究表明，其诊断冠脉疾病的特异性远超双嘧达莫、多巴酚丁胺，不易引发持续性不良反应的症状，患者无需额外治疗，安全性卓越。在冠脉微血管功能障碍诊断中，与双嘧达莫相较，腺苷可获得更大冠状动脉血流储备（CFR）值与更小冠脉阻力指数，为经胸多普勒超声心动图测量CFR及诊断冠脉微血管血流灌注状况的理想血管扩张剂，且不良反应轻微、缓解迅速，患者耐受良好。

（2）腺苷负荷核素心肌灌注显像

该技术诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）效能卓越、安全性佳。一项针对136例疑似冠心病患者的研究显示，腺苷负荷核素心肌灌注显像的诊断敏感度达92%、特异性为91%、准确率达94%，且患者无严重心律失常或低血压等不良反应，耐受优良。针对存在冠脉微血管病变的糖尿病患者，腺苷负荷核素心肌灌注显像可精准指导临床诊断并有效评估预后，为临床治疗决策提供关键参考。

（3）腺苷负荷心脏磁共振

腺苷负荷心脏磁共振对冠心病诊断敏感度与特异度颇高，对女性和男性患者诊断效能相近。对628例疑似冠心病患者研究发现，其能精准识别心肌缺血部位、范围及程度，有效评估心脏功能、梗死瘢痕区及冠脉异常情况与微血管阻塞疾病预后。在冠脉微血管功能障碍诊断中，对65例扩张型心肌病患者及35例健康受试者研究表明，腺苷负荷心脏磁共振可精准评估心肌血流量与心肌灌注储备，为临床诊断微血管功能障碍提供有力支撑。

（4）负荷CT心肌灌注成像

腺苷负荷CT心肌灌注成像与冠脉CT血管造影结合紧密，诊断冠脉显著狭窄的敏感度、特异度及准确度分别达84%、89%和88%，可全面反映冠脉狭窄血流动力学意义，为冠心病精准诊疗提供坚实依据。对无梗阻性冠心病患者研究显示，其可精准评估心肌灌注及冠脉微血管功能，为临床治疗提供关键信息。

2.有创性心血管功能学诊断

（1）冠脉内多普勒血流导丝技术

应用该技术（腺苷诱发充血）测定CFR对临床血运重建策略制定意义重大。如一项针对32例心肌梗死后患者的研究显示，血流恢复者梗死相关动脉病变远端CFR显著升高，冠脉充血减弱与左室收缩功能改善不佳紧密相关，提示心肌梗死患者经皮冠状动脉腔内血管成形术前运用此技术测量CFR可精准指导后续血运重建治疗决策。

（2）冠状动脉血流储备分数检测

腺苷负荷的血流储备分数检测可有效协助临床精准判断治疗预后。一项多支血管病变ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者研究表明，腺苷负荷冠状动脉血流储备分数指导的非梗死相关动脉完全血运重建可显著降低复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、任何血运重建和脑血管事件）风险，为临床治疗策略优化提供关键证据。

3.心房颤动（简称房颤）射频消融术消融终点的判定

房颤射频消融术后，腺苷可有效诱发肺静脉电位隐匿性传导，精准指导消融操作，显著提高消融成功率。ADVICE研究纳入了534例患者，结果显示接受腺苷指导消融的患者房性快速性心律失常复发风险大幅降低27.1%，为房颤消融治疗提供关键技术助力。

4.推荐意见汇总

基于上述研究成果，无创性心血管影像学诊断药物负荷试验时，推荐腺苷140 μg/（kg·min）静脉持续输注6 min。有创性心血管功能学诊断中，应用冠状动脉内Doppler血流导丝技术测定冠状动脉血流储备或进行血流储备分数检查时，推荐腺苷140~180 μg/（kg·min）静脉输注2~3 min。房颤射频消融术中，初始肺静脉隔离20 min后，常规静脉使用腺苷（12~18 mg）验证消融终点，若发现肺静脉-心房电传导恢复，及时补点消融，可显著提高肺静脉隔离成功率，有效减少房颤复发风险。

三、腺苷在心血管疾病治疗领域中的应用

1.室上性心动过速

（1）成人患者

成人室上性心动过速治疗时，腺苷常规从6 mg起始静脉注射，1~2 min内可按需重复给药12 mg，最大剂量18 mg，经大静脉快速推注并生理盐水冲洗管道可加速起效。一项多中心随机对照研究证实，腺苷转复阵发性室上性心动过速成功率与维拉帕米相近，但转复时间大幅缩短，且窦性心动过缓、房室传导阻滞、心动过速、低血压等不良反应更少，安全性优势明显。

（2）特殊人群

孕妇室上性心动过速发作时，腺苷因半衰期极短、胎盘屏障通过率低且转复率高，成为首选用药，起始剂量同成人常规剂量，可依病情1~2 min内重复给药，保障母婴安全。儿童室上性心动过速治疗中，鉴于其对房室结阻滞性低于成人，推荐起始剂量0.15~0.25 mg/kg，可高效转复且不良反应轻微，多为面色潮红、恶心等，停药后可迅速自行缓解。老年患者血流动力学稳定时，剂量参考成人，但因其窦房结和房室结功能减退，用药时易出现一过性心动过缓或心脏停搏，需严密监护并备好应急措施，确保治疗安全有效。

2.经皮冠状动脉介入术（PCI）围手术期

（1）改善心肌血流灌注与微循环

PCI围手术期，腺苷应用价值显著。一项纳入240例STEMI患者的多中心研究结果表明，腺苷可显著优化PCI术后心肌血流灌注，显著提高ST段回落发生率，有效减少微循环阻塞，改善心肌血供。其通过扩张血管、减少缺血区中性粒细胞聚集、维持内皮完整及抑制氧自由基生成等多途径发挥作用，为心肌保护提供多靶点干预策略。

（2）降低无复流发生率与再灌注损伤

多项随机对照研究证实，腺苷可显著降低STEMI患者术后无复流发生率，降低肌酸激酶同工酶水平，有效减轻再灌注损伤，保护心肌功能。如AMISTAD系列研究显示，急性前壁STEMI患者溶栓前合理剂量腺苷持续静脉输注可大幅减少梗死面积，为心肌提供有效保护，改善患者预后。

3.体外循环心脏停搏下心脏手术

在心脏手术中，腺苷作为心脏停搏液添加剂（终浓度1~2 mmol/L）可诱导心脏快速停搏，显著缩短心脏停搏诱导时间，降低术后新发房颤发生率，增强心肌保护效果，减少术后心脏功能不全并发症及病死率。一项纳入60例冠状动脉旁路移植术患者的研究表明，腺苷组心脏停搏诱导时间显著短于高钾组，术后房颤发生率亦明显降低，为心脏手术心肌保护提供新策略。

4.推荐意见汇总

PCI术中，冠状动脉内注射腺苷100~200 μg/次（左冠状动脉不超200 μg/次，右冠状动脉不超100 μg/次，可多次重复给药）可有效预防或减轻慢血流或无复流。急诊PCI术前15 min内，以70 μg/（kg·min）的剂量持续静脉输注腺苷3 h可显著减轻再灌注损伤、缩小心肌梗死面积，为心肌提供全程保护。

四、腺苷临床应用的注意事项

1.主要不良反应及处理

腺苷给药途径灵活，可静脉或冠脉内注射，渗透压摩尔浓度比稳定在0.9~1.1。虽不良反应多为轻度且一过性，但临床仍需谨慎应对。常见不良反应如面部潮红、呼吸困难等，罕见如心脏停搏等严重情况。多数不良反应患者可耐受，停药后迅速缓解。冠脉注射致心脏停搏未即刻恢复时，患者轻咳数声常可恢复正常心律；静脉输注引发胸闷、胸痛或心动过缓时，依症状严重程度灵活减量或停用腺苷，确保患者安全。腺苷独特的代谢特性使其不受肝肾功能影响，半衰期短保证药效迅速消除，降低不良反应持续风险。若不良反应持续，腺苷受体拮抗剂氨茶碱可及时终止反应（将5~15 mg稀释至20 ml，于1~2 min内注入；或将250 mg稀释至20 ml，于5 min内注入），硝酸酯类药物可作二线备用，为临床安全用药提供全方位保障。

2.禁忌及慎用人群

腺苷临床应用存在禁忌与慎用两类人群。禁忌人群包括Ⅱ度及以上房室传导阻滞（植入心脏起搏器者除外）、病态窦房结综合征（植入心脏起搏器者除外）、已知或疑似支气管狭窄或痉挛性肺部疾病（如支气管哮喘）及腺苷过敏者，此类患者应用腺苷可能引发严重心律失常、气道痉挛等危及生命状况，绝对禁用。慎用人群涵盖Ⅰ度房室传导阻滞、房室束传导分支阻滞、植物性神经功能障碍、瓣膜狭窄性心脏病、心包炎或积液、狭窄性颈动脉病、未校正血容量减少及部分阻塞性肺部疾病患者，此类患者应用腺苷可能加重原有病情或引发不良反应，需谨慎权衡利弊、严密监测下谨慎使用，确保医疗安全与患者权益最大化。

3.药物相互作用

腺苷与β受体阻滞剂、强心苷类等心血管活性药物联用时，虽无显著不良相互作用，但鉴于可能对窦房结或房室结产生协同抑制风险，合并使用时需审慎评估、密切监测。腺苷受体拮抗剂（如咖啡因、氨茶碱）可抑制其作用，核苷转运抑制剂（如双嘧达莫）可增强其效能。为规避潜在药物相互作用风险，可能影响腺苷作用的药物应于使用腺苷前至少停药5个半衰期，确保腺苷临床应用药效稳定、安全可靠，为精准治疗保驾护航。

五、总结与展望