慢性阻塞性肺疾病诊断要点及治疗方案总结！

COPD是一种常见的、可预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限，且呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

吸烟是导致COPD的主要危险因素，包括主动吸烟和被动吸烟。此外，长期暴露于职业粉尘、化学物质、空气污染（如二氧化硫、二氧化氮、臭氧等）以及室内生物质燃料燃烧产生的烟雾等环境因素，也与COPD的发生发展密切相关。遗传因素在COPD的发病中也起到一定作用，如α₁-抗胰蛋白酶缺乏症等。

1.症状评估

患者常出现慢性咳嗽，通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者还可伴有喘息和胸闷症状。

2.肺功能检查

肺功能检查是诊断COPD的金标准，其指标主要包括第一秒用力呼气容积（FEV₁）、用力肺活量（FVC）和FEV₁/FVC比值。吸入支气管舒张剂后，FEV₁/FVC＜0.70可确定为持续气流受限，从而诊断为COPD。此外，肺总量、残气量和功能残气量增高，肺活量减低，表明肺过度充气，也有助于COPD的诊断和病情评估。

3.胸部影像学检查

胸部X线检查可表现为肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿的影像学特征，如胸廓前后径增大、肋间隙增宽、膈肌低平、两肺透亮度增加等。胸部CT检查对于诊断COPD有一定的辅助价值，特别是对于鉴别诊断其他肺部疾病（如支气管扩张、肺结核、肺癌等）具有重要意义。高分辨率CT可更清晰地显示肺部的细微结构，有助于发现早期的肺气肿和气道壁增厚等病变。

4.血气分析

对于病情较重或伴有呼吸衰竭的患者，血气分析可评估患者的氧合状态（动脉血氧分压，PaO₂）、二氧化碳潴留情况[动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）]以及酸碱平衡状态。在COPD急性加重期，患者常出现PaO₂降低、PaCO₂升高，可伴有或不伴有酸碱平衡失调。

（一）稳定期治疗

1.支气管扩张剂

支气管扩张剂是COPD稳定期治疗的核心药物，可松弛支气管平滑肌，改善气流受限，缓解呼吸困难症状。根据作用机制的不同，支气管扩张剂可分为β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等短效制剂、噻托溴铵等长效制剂）和茶碱类药物（如氨茶碱、多索茶碱等）。长效支气管扩张剂的疗效优于短效制剂，且使用更为方便，一般首选长效支气管扩张剂进行治疗。对于病情较重的患者，可联合使用不同类型的支气管扩张剂，如β₂受体激动剂与抗胆碱能药物联合应用，以增强支气管扩张效果。

2.吸入糖皮质激素（ICS）

ICS具有强大的抗炎作用，可减轻气道炎症，改善患者的肺功能和生活质量，减少急性加重的发生风险。但长期使用ICS可能会增加一些不良反应的发生风险，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑、骨质疏松等。因此，ICS的使用应严格掌握适应证，一般适用于FEV₁＜50%预计值且伴有反复急性加重的患者，或存在支气管哮喘-COPD重叠综合征的患者。在使用ICS时，应联合使用长效支气管扩张剂，以提高治疗效果并减少ICS的剂量。

3.磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂

PDE-4抑制剂（如罗氟司特）是一种新型的口服药物，通过抑制PDE-4的活性，减少炎症细胞的活化和炎症介质的释放，从而发挥抗炎作用。PDE-4抑制剂可用于存在慢性支气管炎、重度至极重度COPD且既往有急性加重病史的患者，可作为支气管扩张剂和ICS治疗的补充。

4.氧疗

对于存在慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗可提高患者的生存率和生活质量。家庭氧疗的指征为：（1）动脉血氧分压（PaO₂）≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血氧饱和度≤88%，有或没有高碳酸血症；（2）PaO₂55~60 mmHg或血氧饱和度＜89%，伴有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞55%）。氧疗时间一般建议每天＞15 h，氧流量一般为1~2 L/min，应根据患者的具体情况进行调整，使PaO₂维持在60~80 mmHg。

5.康复治疗

肺康复治疗是COPD综合管理的重要组成部分，包括运动训练、呼吸肌训练、营养支持、心理支持等多个方面。运动训练可提高患者的运动能力和耐力，改善呼吸困难症状，增强生活自理能力。常见的运动训练方式包括步行、慢跑、骑自行车、游泳等有氧运动，以及呼吸操、太极拳等呼吸肌训练方法。营养支持对于维持患者的呼吸肌功能和全身状况具有重要意义，应鼓励患者摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，避免高热量、高脂肪饮食。心理支持可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，增强治疗信心，提高治疗依从性。

（二）急性加重期治疗

1.支气管扩张剂

在急性加重期，应首选短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）雾化吸入，以快速缓解呼吸困难症状。可根据患者的病情严重程度和反应，调整药物剂量和使用频率，一般每20 min吸入1次，连续使用3次，然后根据患者的症状缓解情况，逐渐延长使用间隔时间。

2.糖皮质激素

全身应用糖皮质激素可减轻气道炎症，缩短急性加重的病程，降低复发风险。一般推荐使用泼尼松龙30~40 mg/d，疗程为5~7 d。对于病情严重的患者，可适当延长疗程，但应注意监测药物不良反应，如血糖升高、血压升高、骨质疏松等。

3.抗生素

当患者出现呼吸困难加重、咳嗽伴有痰量增多及脓性痰等提示细菌感染的症状时，应及时给予抗生素治疗。抗生素的选择应根据当地的细菌耐药情况、患者的病情严重程度以及可能的病原菌种类等因素综合考虑。对于轻度急性加重患者，可选用口服抗生素，如阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、左氧氟沙星等；对于中重度急性加重患者，尤其是伴有呼吸衰竭或需要住院治疗的患者，应选用静脉抗生素，如头孢噻肟、头孢曲松、莫西沙星等。抗生素的疗程一般为5~10 d，应根据患者的病情变化及时调整治疗方案。

4.无创机械通气（NIV）

对于伴有呼吸性酸中毒（pH值＜7.35）和/或PaCO₂＞45 mmHg的急性加重期患者，NIV可改善呼吸功能，降低气管插管率和病死率。NIV的模式一般选择双水平气道正压通气，参数设置应根据患者的具体情况进行调整，如吸气压力一般为10~20 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），呼气压力一般为4~6 cmH₂O，以保证患者的潮气量和呼吸频率在合适的范围内，同时避免人机对抗。在使用NIV过程中，应密切观察患者的病情变化，如呼吸困难症状是否缓解、血气分析指标是否改善等，若患者病情无好转或出现恶化，应及时改为有创机械通气。

5.有创机械通气

对于经NIV治疗无效、意识障碍进行性加重、呼吸频率＞35次/min、严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）、严重的低氧血症（PaO₂＜40 mmHg）、血流动力学不稳定等情况的患者，应及时行有创机械通气治疗。有创机械通气的模式和参数设置应根据患者的病情、呼吸力学特点以及血气分析结果等进行个体化调整，以保证患者的通气和氧合功能，同时减少呼吸机相关并发症的发生。

编辑丨杨坤

审核丨卢璐

点击【阅读原文】可进入学术网站，了解更多学术信息。